(文档)安徽省防控教职员工健康档案.docVIP

安徽省新冠肺炎疫情防控大中小学校 （幼儿园）教职员工健康档案 本健康档案适用于新冠肺炎疫情期间大中小学校 （含幼儿园）教师（幼儿园保教人员） 、其他职工和外聘外包人员。 学校： 建档日期： 2020 年 月 日 基础健康档案 姓名 性别 民族 出生日期 年 月 日 职 工 身份 教师 ；员工 ；其他 籍贯： 省 基 岗位 教学 ；教学辅助 ；服务 住址： 本 婚姻状况 已婚 ；未婚 爱人电话 信 其他联系人 联系电话 是否同住 息 本人电话 身份证号码 高危因素 新 曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染 冠 肺 近 14 天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史 炎 近 14 天有武汉市等重点疫情地区旅居史 感 近 14 天有 意大利、西班牙、法国、德国、美国、瑞士、英国、荷兰、瑞 染 典、挪威、丹麦、奥地利、比利时、伊朗、韩国等高风险国家 旅居史 及 高 危 近 14 天有发热（腋温≥ 37.3 ℃、额温≥ 36.8 ℃）、咳嗽等呼吸道症状或 因 与入境来皖（回皖）人员有密切接触史 素  市 县/ 区 是 ；否 有无情况 有 ；无 有 ；无 有 ；无 有 ；无 有 ；无 动态健康记录 （填写说明：如有在打√，无打 ×；从建档之日起开始记录） 当日症状 接触情况 日 期 发热 咳嗽 乏力 感染者 与高风险地区人 与入境来皖（回 腹泻 员密