柯城区妇幼保健院医院感染质控检查评分标准.docxVIP

柯城区妇幼保健院医院感染质控检查评分标准 柯城区妇幼保健院医院感染质控检查评分标准 柯城区妇幼保健院医院感染质控检查评分标准 项目考核内容1、有医院感染管理专（兼）职人员，专（兼）职人员需进行岗位培训2、制定结合本院实际的医院感染管理相关规章制一、全院度。3、医院感染管理三级组织每3-6个月召开一次会要求议并有记录。医院感染管理有年度计划与总结，定（24分）期开展院内质控检查，并有质量持续改进。感染管理分448评分标准无专（兼）人员扣2分，无证上岗扣2分制度不全扣2分，未结合本院实际扣2分得分扣分理由无记录扣2，不全扣1分，无计划或总结扣2分，无质控检查扣2分，无反馈或改进措施扣2分无培训扣扣2分4分，培训人员不全扣2分，无制度、计划、总结扣1分未开展扣2分,无分析资料扣2分4、开展医院感染管理知识全员培训，并有工作计划、实施、总结。5、开展医院感染综合性监测。二、消毒、1、定期开展对重点科室环境卫生学、消毒、灭菌灭菌效果监测44514效果的监测。现场采样监测，2项监测未合格扣2分,以此类推，扣完为止，不倒扣分未开展扣2分，不全扣1分2、使用中的紫外线灯管照射强度，每半年监测一（6分）次1、严格执行无菌操作技术，消毒隔离制度、手卫生规范三、病房2、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注1明时间，超出2小时后不得使用，启封抽吸的溶媒（15分）超过24小时不得使用3、无菌持物钳干保存每4小时更换１次，湿保存每周更换12次，同时高压灭菌容器。碘酒、酒精等容器每周更换灭菌2次。管理 抽查2名医护人员考核执行无菌技术操作、消毒隔离制度、手卫生规范是否达到要求，一项不符合扣1分超出时间扣2分未做到扣1分 4、无菌物品存放有专柜，标志清楚，不得与其他物品混放。无菌物品按灭菌日期依次排放，无过期失效物品。5、开放式的储槽不应用于无菌物品的包装。灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时6、使用中的消毒液浓度符合标准，正确掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、更换时间7、止血带一人一带一消毒，连续使用的湿化瓶、雾化器、管道等每天按规范要求用毕消毒，干燥保存8、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；车应配有擦手消毒毛巾或快速手消毒剂9、各种消毒登记本有记录齐全，紫外线消毒有日常监测登记10、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开悬挂。2未做到一项扣1分，发现过期失效物品扣2121未做到扣1分未做到扣1分未做到扣1分未做到扣1分未做到一项扣1分111四、重点科室管理（抽查2个科室）1、有器械清洗、消毒室（一）口腔科（10分）201*21无专用室扣1分未做到扣2分,部分未做扣1分未做到扣2分未做到扣1分2、器械的消毒、灭菌应按“去污染→清洗→消毒、灭菌”程序进行，尽量采用物理灭菌法灭菌。3、凡接触病人伤口和血液的器械一人一用一灭菌4、器械如采用化学灭菌剂灭菌，必须每周进行有效浓度监测，有登记 5、常用口腔科检查器、充填器、托盘等应一人一用一消毒（或一次性使用）6、为每位病人操作前、后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时配戴防护镜1、科室独立设置，布局合理，设诊查区、洗涤消毒区；保持室内清洁，操作结束后严格终末消毒处理2、各种内镜应分槽清洗（二）内镜室10分22未做到扣2分未做到扣2分未分区扣1分，不清洁、未消毒扣1分21未分槽扣1洗方法、消毒方法不正确扣2分无记录扣1分无防护扣2分，不全扣1分1处不符扣1分制度不完整扣1分,无制度扣2分违反原则扣1分3、进入人体组织和无菌器官的内镜、活检钳及物品等必须一人一用一灭菌，灭菌效果每月监测一次4、消化道、呼吸道内镜、阴道镜等必须一人一用一消毒，每季度进行监测一次5、内镜清洗、消毒或灭菌按照卫生部规范执行6、使用中消毒剂浓度必须每日监测，有记录7、有工作人员防护措1、布局合理。2、有手术操作规程、消毒隔离制度和清洁卫生管理等相关制度，并严格执行。3、隔离手术宜单独房间，条件不允许的情况下，隔离手术放在最后进行，术后严格消毒处理。隔离的实施应遵循“标准预防”和“基于疾病传播途径的预防”的原则，有相应的防护用品。4、除特殊感染的手术，器械的清洗、灭菌应按“先去污→清洗→消毒、灭菌”程序进行，提倡集中清洗与灭菌。4未灭菌扣10分(可倒扣)，效果未监测扣1分未消毒扣0.5分，未监测扣0.5分（三）人流室（10分）1项不符合扣1分 （四）检验科1、工作人员静脉采血时应无菌操作，静脉采血做到一人一针一管一巾一带一垫，微量采血应做到2、报告单应消毒后发放或打印3、各种废弃标本及容器等应分类进行无害化处理，不得随意丢弃1、三区布局合理，标志醒目，天花板、墙壁、地面无裂隙，无霉斑2、对无菌、一般和隔离手术有严格的管理措施应一人一用一消毒、灭菌4、每月一次对消毒液、空气、物表、手