口腔医师-口腔颌面外科基本知识及基本技术讲义.pdfVIP

□腔医师 - 口腔颌面外科基本知识及基本技术讲义 口腔颌面外科病史记录 诊治疾病的原始记录 医学科研与教育的基础资料 真实反映医院的服务质量和医疗质量 商业保险理赔的依据、医保付费凭据 法律的可靠证据 病历书写总要求 字体工整，页面整洁，无自创字、错别字，无严重涂改。 （卫生部要求“涂改用红笔签字”） 病历描述语言通顺，运用术语正确，绘图标记正确。 主诉牙（病）的首诊均按初诊要求书写病志， 复诊指主诉牙（病）的继续治疗。 正确用医学术语及必要的英语诊断名称。 门诊病历首页 门诊病历手册的首页注明患者姓名、性别、出生日期、民族、工作单位及住址、日期及邮编。 药物过敏史（由初诊科室及经治医师负责）。 住院病历 入院记录：患者入院后 24 小时内完成 ; 出院记录：患者出院后 24 小时内完成 ; 死亡记录：患者死亡后 24 小时内完成。 病历书写 主诉 病史（现病史、既往史和家族史） 体格检查 实验室检查 诊断 处理 医生签名 第 1页 1 . 主诉 病变部位 +主要症状 +发病时间（或病程日期） 部分主诉牙可不含症状和发病时间 （如要求修复缺失牙或拔除某牙等）。 复诊：主诉牙（病）写明治疗后的自觉症状。 不超过 20 个字 例如：主诉：左下后牙痛三天 2 .现病史 口腔（主诉牙）发病时间、发病情况等 例如：现病史： 4 天前感右下后牙肿痛，逐渐加重，开口受限，颊部肿胀明显。 1 天前出现右下后牙区 剧 烈跳痛 考点：主诉、现病史不能出现专业性的术语和诊断性的语言 3 .体格检查 以口腔检查为主 4 .实验室检查 要详细摘录以往及近期的实验室检查 或特殊检查结果，以资比较或引用 5 . 诊断 诊断依据充分、诊断名称正确。 （1 ）主诉牙（病）的诊断。 （2 ）其他病的诊断。 诊断不明确时应记录“印象”或“待查” （待查必须注明倾向性意见）。 例如：诊断： 1. 11 急性根尖周炎 2. 16 中， 考点：部位准确、专业术语、必要时可用英文 6 .处理 7 . 签名 D 必要时需由患者签署治疗（手术）同意书或在病历上签字 2 ）与处方权留迹相一致的全名。实习医师应有上级医师签名 复诊病史、急诊病史参考门诊病史书写方法 口腔颌面外科临床检查 口腔检查应遵循由外及内、由前至后、由浅入深的顺序进行，并应进行两侧对比检查 口腔前庭检查一牙及咬合检查一固有口腔 一般检查 口腔检查内容 : 正常人的张口度大小约相当于自身的示、中、无名三指合拢时三指末节的宽度 。约 3. 7cm, 第2 页 小于 3. 7Cm 为受限，大于 5. 0Cnl 为开口过大。 第3 页 双招合诊 考点：双指合诊适用于唇、颊、舌 双手合诊适用于口底、下颌下检查，从后向前 检查时患者取坐位，检查者应站在其右方（前或后），患者头稍低，略偏向检查侧，以使皮肤、肌肉 松弛 便于触诊。 触诊检查淋巴结时应注意肿大淋巴结所在的部位、大小、数目、硬度、活动度、有无压痛或波动感及 与皮 肤或基底部有无粘连等情况。 颈部淋巴结触诊时病人采取的体检是 A. 坐位，头稍向上仰起 8 . 坐位，双眼平视前方 C. 坐位，头稍低略偏向受检侧 D.平卧位，头稍向上仰起 E. 平卧位，头偏向健侧 『正确答案J C 颍颌关节检查