基本医疗保险“双通道”药品外购备案表.pdfVIP

基本医疗保险“双通道”药品外购 备案表（样表） 姓名 性别 年龄 单位或住址 身份证号 联系电话 参保类型 职工医保 居民医保 其他 医疗机构名称 申请外购药店名称 申请人签字（患者或监护人）： 申请日期： 年 月 日 住院诊断： 住院 药品使用 入院时间： 年 月 日 住院号： 门慢 慢特病病种： 抗癌药品 [] 非抗癌药品 [] 抗癌药品 [] 申请谈判 药 通用名 药品类别 品名称 及规格 非抗癌药品 [] 抗癌药品 [] 非抗癌药品 [] 谈判药品医保支付范围： 当前谈判药品使用方案及总药量： 谈判药品 外 购责任 医师 意见 当前方案起止时间： 年 月 日至 年 月 日 已使用量： 本次外购药量： 责任医师签字： 年 月 日 审核人： 医院医保办盖章： 医院医保办 审核意见 年 月 日 说明： 1. 本表一式三份，参保患者、双通道零售药店、双通道医疗机构各一份； 2. 谈判药使用条件的诊断文书，包括诊断证明、影像报告、病理诊断、免疫组化报告、 特殊化验指标结果报告单 ( 其中使用抗肿瘤靶向药物的患者， 以基因检测结果为指征的， 应提 交 具备基因检测技术资质医疗机构出具的基因检测报告结果，以上资料须加盖病案或诊断管理 专 用印章 ) 、门诊病历及出院小结等能够证明符合谈判药品使用条件的材料； 3. 在下列情况下，发生的谈判药品外购费用不予支付： (1) 未经责任医师开具外购申请和处方到药店购药的； (2) 在非谈判药外购管理医院住院，期间药店外购的； (3) 超出适应症、超出医保支付限制条件、违规配药等发生的费用； (4) 其他特别规定的。