2021湖南省公立医疗机构特需医疗服务价格项目新增申请表.docxVIP

湖南省公立医疗机构特需医疗服务价格项目新增申请表 申报项目名称： 申报单位： （盖章） 负 责 人： 填 表 人： 申报时间： 年 月 日 联系电话： 湖南省医疗保障局制 项目名称 项目类别 计价单位 项目编码 1 型号 产地 、 1 K^=l _1 f—■ 1 」 单位 单价 1 每人次用量 2 每人次摊销金额 1x2 （含试剂） 小计 低值易耗品 （非一次性 用品）费 型号 产地 tti 酬各 单位 单价 1 每人次用量 2 每人次摊销金额 1x2 小计 水电气净毛 数量 单位 单价 1 每人次用量 2 每人次摊销金额 1x2 水 吨 电 度 气 立方 小计 四 人工费用 每项次耗时 1 痢乍想 2 每小时工资 3 每人次摊销金额 1x2x3 医生 护士 计师 小计 五 型号 品牌 单价 1 折日 郃艮 2 年服务项次 3 每人次摊销金额 0.95 x l-j-2-r3 小计 六 房屋折旧2 （甲） 9 房屋造价 1 折浦艮 2 年折旧额 3=0.95x1-2 使用 面积 4 年服务项次 5 每人次摊销金额 3x4-5 小计 七 管理费 八 成本句计 申报价格 服务产出及价格构成: 除外内容: 外省市价格: W疗机构负责人意见（签章）: 省级或市州卫生健康委业务部门意见（签章）: 省级或市州医疗保障局意见（公章）: