妊娠期女性线检查知情同意书.pdfVIP

妊娠期女性 X 线检查知情同意书 患者姓名 __________□女 出生日期 _____年___月___ 日 病历号 ___________ 特殊检查（治疗）名称： 妊娠期女性 X 线检查 鉴于目前医学科学技术条件的限制，在检查（治疗）中、检查（治疗） 后可能出现并发症和医疗风险（另详列于背页，包括但不限于） 。 目前，医师已做好相关医疗准备，并就该检查（治疗）的并发症和风险 向患者（患者委托代理人、患者家属）做详细说明和解释。 经治医师签名： _______________ 日期______年____月____ 日 患者（患者委托代理人、患者家属）听取医师所做详细说明和解释，并 在认真阅读背页所列之检查（治疗）说明、询问有关事项后，经慎重考虑， 表示完全理解本检查（治疗）方案和风险，愿意承担各项风险带来的后果， 并配合医护人员共同完成检查（治疗） 。 是否同意检查（治疗） ，签字为证。 患者（患者委托代理人、患者家属）签名 ____________________________________________ 身份证编号 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 关系：患者之 ____ 电话：___________________ 住址______________________________________ ______________________________________ 日期________年_____月_____ 日 长葛市华健医院制订 妊娠期女性 X 线检查说明 一、有关本项检查的相关法规： 颁布单位：国家技术监督局 标准编号： GB 16349-1996 妇女和孕妇的 X 线检查放射卫生防护标准（节选） 1. 主题内容与适用 本标准规定了有关育龄妇女和孕妇的 X 线检查的防护原则和措施 本标准适用于育龄妇女和孕妇实施 X 线检查的一切实践活动 2. 引用标准 GB 4792 放射卫生防护标准 GB 8279 医用诊断 X 线卫生防护标准 3. 总则 为了保障育龄妇女、孕妇及其后代的健康和安全，必须使受检者的照射剂量 降低到合理的最低水平，避免不必要的照射。严格限制对育龄妇女进行 X 线普 查，如 X 线拍片、 X 线透视、乳腺 X 线摄影、 CT等，降低集体受照剂量。严 格控制对孕妇进行腹部 X 线检查，以减少胚胎、胎儿的受照危害。 4. 临床医师及有关人员应遵守的原则 临床医师对就诊的育龄妇女、孕妇必须优先考虑选用非 X 线的检查方法，根 据临床指征确实认为 X 线检查是合适的检查方法时方可申请 X 线检查，并应 尽量采用 X 线摄影代替 X 线透视检查。 对有生育计划的育龄妇女进行腹部或骨盆部位的 X 线检查时，应首先问明是 否已经怀孕，了解月经情况，严格使检查限制在月经来潮后的十天内进行， 对月经过期的妇女，除有证据表明没有怀孕的以外，均应当作孕妇看待。