【工程管理】合同结算申请单（施工类、材料设备类合同结算适用）.docVIP

合同结算申请单 项目名称： 填表日期： 年 月 日 合同名称 合同金额 元 申请结算金额 元 合同开/竣工日期 实际开/竣工日期 结算资料 清单明细 （此栏由供应商填写） □竣工图纸 份； □设计变更 份； □工程洽商 份； □图纸会审纪要 份； □罚款、扣款清单 份； □水电费缴纳清单 份； □竣工验收证明； □质量等级评定书； □移交证书； □开工报告、开工通知； □履约评估表； □承包商竣工验收申请报告； □承包商上报的工程结算书 □其他资料： 承包商： 1、承包商填写“结算资料清单明细”并对所提供资料的真实性负责，同时在提供的资料名称前□内划√； 签字盖章： 日期： 监理单位： 承包商递交的结算资料是否齐全：□是 □否 其他补充内容： 签字盖章： 日期： 合同结算申请单 项目名称： 填表日期： 年 月 日 合同名称 合同金额 元 申请结算金额 元 合同开/竣工日期 合同开/竣工日期 工程及HSE部： 1、承包商递交的结算资料是否齐全：□是 □否；若“否”，补充说明： 2、有无工程质量遗留问题：□是 □否；若“否”，补充说明： 3、质量保修书是否签订：□是 □否；若“否”，补充说明： 4、竣工资料是否齐全，包括但不限于竣工备案所需资料、图纸等：□是 □否；若“否”，补充说明： 5、相关的政府许可手续是否办理妥当：□是 □否；若“否”，补充说明： 6、是否已经提供了合同约定的备品备件：□是 □否；若“否”，补充说明： 7、现场存放的废弃物、垃圾、剩余物是否已经清除：□是 □否；若“否”，补充说明： 8、水电费是否已经结清：□是 □否；若“否”，补充说明： 9、是否已经签发工程移交证书：□是 □否；若“否”，补充说明： 10、反索赔资料是否提供齐全：□是 □否；若“否”，补充说明： 11、所有罚款及扣款证明文件是否提供齐全：□是 □否；若“否”，补充说明： 12、是否有工期拖延：□是 □否；若“是”，补充说明： 13、其他： 专业工程师签字（日期）： 部门经理签字（日期）： 分管领导签字（日期）： 备注 后附经监理及项目部签字盖章确认的竣工图纸及其他结算资料。 此表一式两份，一份由项目工程及HSE部存留，一份提供给区域/城市成本部。