特种设备延期检验申请表..pdfVIP

特种设备延期检验申请表 使用单位名称 联系人 使用单位地址 联系电话 检验机构： 本单位因 原因，特申请对下列设 备（共 台）延期进行检验。 本单位承诺在延期期间采取措施（附监控措施书面材料）确保设备安全运行。延 期届满前一个月及时申报进行检验。延期期间，设备如发生问题，本单位承担全部责 任。 法人代表或主要负责人（签字） ： 使用单位（盖章） 年 月 日 登记证号 注册编号 上次检验日期 应检日期 申请延检日期 （可加附页） 检验机构意见： 检验机构负责人（签字） 检验机构（盖章） 年 月 日 注：本表一式四份，检验机构、市县局安全监察机构、使用单位各一份。