2021年医院泌尿外科医疗质量控制标准.docxVIP

— —PAGE\*MERGEFORMAT#— 泌尿外科医疗质量控制标准 考评标准、项目 指标要点 考评方法 一、学科建设 1.1 学科要求有明确定位，配备专业医护人员。(★) [I级指标】 有泌尿外科学科建制，收治泌尿外科常见病、多发病患者。 由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务.专业人员基本满足工作需要。 熟悉并掌握泌尿外科相关疾病规范化诊断和治疗技术 有学科发展长期规划.与医院总体规划和发展方向一致；有年度工作计划、具体实施方案，实施日标管理。 查阅相关资料、现场抽查、核实。 [U级指标】符合”I”，并 泌尿外科独立设置，设立诊疗小组C 医护岗位职责明确，支持措施有力，定期考核。 省级/市级重点学科。 【111级指标】符合“IT,并 设立泌尿外科币:症患者诊疗单元，专为患者提供药物治疗、心理康复和健康教育、提高疗效的组织系统。 国家级重点学科。 1.2 泌尿外科诊疗小组人员合理组成，对各级人员资质冇硬性要求。(★) [I级指标】 科主任应由副主任医师职称(三级医院为主任医师职称)人员担任。 诊疗小组其他成员应具有本科及以上学历(二级医院可为专科)。 查阅专业人员花名册及专业人事档案.现场核实。 [11级指标】符合“I”，并 诊疗小组负责人由副主任医师职称(二级医院科为中级职称)人员担任 小组其他成员应具有硕士及以上学历(二级医院可本科学士)。 【[II级指标】符合“U”，并 诊疗小组负责人由主任医师担任(二级医院为副主任医师)。 小组其他成员中应有博士学历(二级医院可为硕士)。  考评标准、项目 指标要点 考评方法 实行手术分级管理，确保手术质暈°(★) (详见附件2) [I级指标】 实行手术四级管理制度。 查阅专业人员花名册及专业人事档案，现场核实。 [U级指标】符合“I”,并 建立科室手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师,有定期能力评价与再授权的机制。严禁未经授权越级手术。 【1【1级指标】符合“II”，并 特殊手术根据不同类型分别严格执行科主任、医教姓、院长三级评审制度。 1.3 质量管理工作有计划、考核、改进。(★) (详见附件1) [1级指标】 有科室质量考核标准或细则，与医院质量监管职能部门要求相一致。 科室有门诊年度医疗质量工作计划。 查阅相关资料、记录，人员访谈，现场核实。 [II级指标】符合“I”，并 建立科室质量管理小组，定期召开专题会议。 设专职人员负责医疗质量管理，有考核记录。 医疗质量工作计划切实落实。 【111级指标】符合“11”，并 从院级和科级层面体现对质量考核落实的成效有评价与再改进的具体措施，  考评标准、项目 指标要点 考评方法 1.4 建立统一规范的核心制度。 (★) [I级指标】 建立统?规范并具有学科特点的首诊负贵制、三级医师查房制度、危重病人抢救制度、会诊制度、病历书写规范与管理制度、医师交接班制度、知情同意制度、转诊制度、查对制度、输血制度、分级护理制度等并良好遵守。 查阅资料、记录，实地抽查核实。 [U级指标】符合“I”，并 建立统?规范并具有学科特点的抗菌素药物临床应用管理制度，疑难、危重、死亡病例讨论制度，安全不良事件案例成因分析及讨论制度、不良事件报告制度等并良好落实。 [HI级指标】符合“IT,并 建立统一规范并具有学科特点的患者管理制度(登记、上报、随访)、医疗安全管理措施、应急管理制度、应急预案、住院逾期30天患者管理与评价制度等。相关记录清晰,落实演练，优质护理服务落实，建立并体现持续改进机制。 二、学科质量管理 2.1 关键流程、技术规范管理n [1级指标】 科室有《泌尿外科疾病诊疗指南》(2014版)。 有明确的患者接诊流程，明确流程各环节内容与要求，限时办理。 查阅相关资料，现场抽查考核。 [U级指标】符合“I”，并 医、护人员对《泌尿外科疾病诊疗指南》(2014版)的知晓率＞100%并掌握。 患者接诊流程管理切实落实。 【III级指标】符合“11”，并 医、护人员对《泌尿外科疾病诊疗指南》(2014版)的知晓率100%.并良好遵循。 患者接诊流程管理有院级职能部门和科室监管，持续改进有成效「  考评标准、项目 指标要点 考评方法 2.2 落实泌尿系梗阻，泌尿系结石，泌尿系肿瘤，泌尿系先天畸形，泌尿系感染等币:点病种管理。(★) [1级指标】 科室有重点病种诊疗规范，有操作流程、开展常规治疗。 医护人员对重点病种诊疗规范与流程知晓，依从率N80%。 查阅资料，现场核实。 【11级指标】符合“I”，并 亜点病种诊疗规范、操作流程有效落实，有监管。 医护人员对重点病种诊疗规范与流程知晓率和依从率N90%。 【111级指标】符合“1T,并 医护人员对重点病种诊疗规范与流程知晓率和依从率N100%。 能在常规治疗的基础上开展微创治