XX县人民医院NICU202X年度护理安全（不良）事件分析总结.pptxVIP

NICU202X年度护理安全（不良）事件分析总结 参加讨论人员：全体护理人员 讨论时间：202X年1月202X年度护理（安全）不良事件汇总202X年度共发生护理不良事件：12起类型分布：管道类1起，操作类4起，标本类1起，基础护理3起，医疗设备故障2起，其他1起（出院患者瓶贴未及时去除）。事件等级：一般护理差错9起，护理缺点3起202X年度护理（安全）不良事件等级饼状图不良事件等级分布图202X年度不良事件类型分布血液凝固不良事件原因分析及措施事件经过： 患儿 李美荣之宝 女 2天，以“早产儿”于202X年03月16日收住入院，入院宣教已告知家属并签字。护士于202X年03月17日遵医嘱给予股静脉采血，当天11点化验室电话通知该患儿血液凝固不能完成检查项目需重新采血，护士随后给患儿重新采血送至化验室。血液凝固不良事件原因分析及措施血液凝固不良事件原因分析及措施血液凝固不良事件原因分析及措施采集血标本凝固目标P：计划D：实施C：检查A：处理S：标准化血标本凝固率为0护士静脉采血操作合格率100%；严格执行标本采集、静脉采血操作流程；提高护士对标本采集的重视度，加强工作责任心。护士长带领病区护士学习并考核标本采集、静脉采血技术操作；严格按照标本采集流程来正确采集标本；组织全科护士学习标本采集相关知识。护士长或质控小组检查标本采集操作流程；护士长检查病人标本采集情况；护士长检查标本采集流程是否规范；护士长不定期抽查标本采集、静脉采血操作流程情况。 护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止采集标本凝固的发生。流程标准化检查经常化损害最低化留置针意外滑脱不良事件原因分析及措施事件经过： 患儿 N02床 王X之宝，男 年龄：5天，以“新生儿高胆红素血症”收住，于202X年08月21日08：00时，护士为该患儿输液前检查该患儿留置针时发现留置针已经滑脱血管外，不能继续使用，随即拔针。留置针意外滑脱不良事件原因分析及措施原因分析：1、巡视不到位，缺乏责任心2、留置针导管送入长度不够3、留置针固定方法不正确整改措施：1、增加巡视次数、增强责任心2、留置针导管尽量全部送入血管3、选择合适的固定方法留置针意外滑脱不良事件原因分析及措施留置针意外滑脱不良事件原因分析及措施留置针意外滑脱不良事件原因分析及措施留置针意外滑脱目标P：计划D：实施C：检查A：处理S：标准化留置针意外滑脱率降为0%护士长和专科护士共同讨论患儿留置针固定最佳方法；将患儿留置针不同部位固定的标准方法形成标准图片并配以文字说明；护士长及专科骨干护士对留置针固定改进情况进行跟班调查。护士长及专科护士讨论并设计不同部位患儿留置针固定方法；护士长每半年跟进留置针固定情况的检查；制定相关规定及考核标准。护士长或质控小组检查留置针固定标准；护士长随机抽查当班护士，及时进行指导于纠正。护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止留置针意外滑脱的发生。流程标准化检查经常化损害最低化谢谢！