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胰岛素泵同意书 胰岛素泵同意书 PAGE第1页 胰岛素泵同意书 1.安装胰岛素泵时，可因穿刺引起局部的轻微疼痛，佩戴期间很少有严重的不适感。 2.长时间佩戴胰岛素泵可能会出现：注射部位红肿、出血、瘙痒、过敏、感染等，若患者出现不适应及时告知医生。 3.治疗期间将接受密切的血糖检测。 4.胰岛素泵属精密仪器，患者和家属不能自行调整。 5.此装置价格较贵，应防止损坏，佩戴期间患者不能离开医院,如有丢失或人为损坏，由患方承担相应赔偿责任。 6.戴泵期间禁止进入强磁场如：X线、CT、磁共振室。 7.治疗费每日42元,输注胰岛素泵的管道属一次性耗材，每3-5天需更换一次。 告知医生签字： 告知时间： 年 月 日 时 患方签字：我是患者 （授权委托人 ，与患者的关系: ），我 （同意或不同意）接受胰岛素泵治疗。 签字时间： 年 月 日 时