结膜手术知情同意书模板.docx

结膜手术知情同意书 xx医院 结膜手术知情同意书 患儿姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 眼患有结膜疾病， 需要在□ 表面麻醉 □ 球后/球周阻滞 □ 神经安定镇痛 □ 全麻下进行： 结膜肿物切除 □ 羊膜移植/覆盖 □ 结膜松弛矫正 胬肉切除 □ 结膜瓣覆盖 □ 部分结膜切除 结膜裂伤缝合 □ 睑球粘连分离 □ 结膜病变冷凝 其它 结膜是“眼皮”最内层及“白眼珠”的最外层结构，眼外伤（特别是化学烧伤）、肿瘤、松弛、变性是常见的结膜疾病，这些疾病药物治疗的效果通常较差，手术是最重要的治疗手段之一。手术的主要目的是： 清除病灶 □ 改善视力 □ 改善外观 恢复眼球结构的完整性 □ 切除肿物 □ 控制感染 为进一步治疗提供基础 具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。 手术潜在风险和对策 以下是此次结膜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出， 如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。 我理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书） 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 可能存在麻醉药过敏或中毒，出现麻醉意外及导致球后出血、视力下降甚至丧失， 严重者可致休克，危及生命；手术可能因此终止或改期 抢救； 术中因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心脏病、糖尿病等恶化，以及可能诱发眼部血管意外导致失明 抢救； 术中角膜穿破 更改术式； 术后发生层间积液； 术后原发病复发，（或感染）不能控制 药物治疗或再手术； 术后睑球粘连复发，假性胬肉发生 再手术； 术后缝线脱落、伤口愈合不良、伤口裂开 再手术； 术后感染 药物治疗或再手术； 术后移植物发生排斥或融解，术后视力不确定甚至较术前降低 药物治疗或再 手术； 需多次手术 影响外观 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日