经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书模板.docx

经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书 xx医院眼科 经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 眼患有 ，需要在 麻醉下进行经瞳孔温热治疗（TTT）。 TTT 是运用半导体激光，大光斑，长时间的近红外光照射，通过显微镜上的接合器和广角镜，或通过间接眼底镜上的接合器和 20D 透镜，或通过裂隙灯上的适配器或接触镜，经瞳孔将热能输送到脉络膜、色素上皮或视网膜的病变区，使局部温度升高，以达到治疗眼底病变的目的。810nm 激光对周围临近组织及神经感觉上皮损害比较小。 TTT 对眼底的各种肿瘤、脉络膜新生血管、脉络膜息肉样变等眼底疾病都有一定的 的疗效。 手术潜在风险和对策 以下是常见的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 我理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书） 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 我理解此治疗中和治疗后存在以下风险和局限性： 球后麻醉后可能发生球后出血、视力下降甚至丧失，手术可能因此改期。 因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、脑卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能诱发眼部血管意外导致失明。 感患眼疼痛不适，及伴头疼。 视力恢复不定，它与治疗前本身条件相关（原有的眼底疾病、术后并发症等）。 可能出血（前房、玻璃体、视网膜）控制不满意会严重影响视力。 暂时的中心暗点及黄斑或视网膜水肿。 视网膜分支动脉阻塞，分支静脉阻塞。 隐匿性脉络膜新生血管向典型性脉络膜新生血管进展。 视网膜牵引。 视网膜新生血管产生。 渗出性视网膜脱离。 前节损伤：角膜散光，角膜斑翳，虹膜萎缩，白内障。 脉络膜新生血管等病变消退不良或增长或复发，需再次治疗。 肿瘤消退不良或增长或复发，需再次治疗。 治疗后病变消退不良可联合其它治疗。 治疗后有出血不吸收可联合玻璃体手术治疗。 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如： 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 . 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在术中医生可以根据我的病情对预订的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期