安徽省国家谈判药品“双通道”管理目录(2021年版).docxVIP

安徽省国家谈判药品“双通道”管理目录（ 2021 年版） 序号 药品名称 剂型 医保支付标准 备注 协议有效期 奥曲肽 微球注射剂 * 限胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症，按说明书用药。 2021 年 3 月 1 日 至 2022 年 12 月 31 日 限以下情况方可支付： 1.HER2阳性的转移性乳腺癌； 2.HER2 2020 年 1 月 1 日 至 曲妥珠单抗 注射剂 * 阳性的早期乳腺癌患者的辅助和新辅助治疗，支付不超过 12 个月； 3.HER2阳性的转移性胃癌患者。 2021 年 12 月 31 日 帕妥珠单抗 注射剂 * 限以下情况方可支付，且支付不超过 12 个 月 ： 1.HER2 阳 2020 年 1 月 1 日 至 性的局部晚期、炎性或早期乳腺癌患者的新辅助治疗。 2. 伊沙佐米 口服常释剂型 * 具有高复发风险 HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗。 1. 每 2 个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付； 2. 由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方； 3. 与来那度胺联合使用时，只支付伊沙佐米或来那度胺中的一种。 限以下疾病： 1.50 岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性 （ AMD）； 2. 糖尿病性黄斑水肿（ DME）引起的视力损害； 3. 脉络膜新生血管（ CNV）导致的视力损害。应同时符合以下条件： 1. 需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医 2021 年 12 月 31 日 2021 年 3 月 1 日 至 2022 年 12 月 31 日 2020 年 1 月 1 日 至 康柏西普 眼用注射液 4160 元(0.2ml/ 支) 院医师处方； 2. 首次处方时病眼基线矫正视力 0.05-0.5 ； 2021 年 12 月 31 日 3. 事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或 OCT（全 身情况不允许的患者可以提供 OCT血管成像）证据； 4. 每眼累计最多支付 9 支，第 1 年度最多支付 5 支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。 阿柏西普 眼内注射溶液 * 限以下疾病： 1.50 岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性 （ AMD）； 2. 糖尿病性黄斑水肿（ DME）引起的视力损害。应同时符合以下条件： 1. 需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方； 2. 首次处方时病眼基线矫正视 力 0.05-0.5 ；3. 事前审查后方可用，初次申请需有血管造  2020 年 1 月 1 日 至 2021 年 12 月 31 日 影或 OC（T 全身情况不允许的患者可以提供 OCT血管成像） 雷珠单抗 注射剂 * 证据； 4. 每眼累计最多支付 9 支，第 1 年度最多支付 5 支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。 限以下疾病： 1.50 岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性 （ AMD）； 2. 糖尿病性黄斑水肿（ DME）引起的视力损害； 脉络膜新生血管（ CNV）导致的视力损害； 4. 继发于视网膜静脉阻塞（ RVO）的黄斑水肿引起的视力损害。 应同时符 合以下条件： 1. 需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专 2020 年 1 月 1 日至科 医 院 医 师 处 方 ； 2. 首 次 处 方 时 病 眼 基 线 矫 正 视 力 2021 年 12 月 31 日0.05-0.5 ；3. 事前审查后方可用，初次申请需有血管造影 或 OCT（全身情况不允许的患者可以提供 OCT血管成像）证据； 4. 每眼累计最多支付 9 支，第 1 年度最多支付 5 支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。 度普利尤单抗 注射剂 * 限对传统治疗无效、有禁忌或不耐受的中重度特应性皮炎 患者，需按说明书用药。 2021 年 3 月 1 日 至 2022 年 12 月 31 日 硫培非格司亭 注射剂 * 限前次化疗曾发生重度中性粒细胞减少合并发热的患者。 2020 年 1 月 1 日 至 2021 年 12 月 31 日 卡瑞利珠单抗 注射剂 * 限 1. 至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金 淋巴瘤患者的治疗。 2. 既往接受过索拉非尼治疗和 / 或含奥沙利铂系统化疗的晚期肝细胞癌患者的治疗。 3. 联合培美曲塞和卡铂适用于表皮生长因子受体（ EGFR）基因突变阴  2021 年 3 月 1 日 至 2022 年 12 月 31 日 性和间变性淋巴瘤激酶 （ ALK）阴性的、 不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺癌 （ NSCLC）的一线治疗。 既往接受过一线化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性食管鳞癌患者的治疗。 信迪利单抗 注射剂 2843 元(10ml:100