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妊娠合并心脏病之心衰护理 产科监护室 奚莲华 END * * 妊娠分娩对心脏的影响 妊娠时血液总量增加约30～40%，心率加快，每分钟心搏出量增加，至妊娠32～34周达最高峰，此时心脏负担亦最重。以后逐渐减轻，产后4～6周恢复正常。 最危险时期 妊娠32-34W，分娩期，产褥期3日内 易发生心力衰竭 心力衰竭的临床表现 早期心力衰竭的临床表现 1.轻微活动既有胸闷，心悸，气短。 2.休息时心率超过110次∕分。 3.夜间常因胸闷而需坐起，或需到窗口呼吸新鲜空气。 4.肺底部出现少量持续性啰音，咳嗽后不消失。 妊娠期易发生心衰的心脏病种类 先天性心脏病 风湿性心脏病 病毒性心肌炎及心肌炎后遗症 妊娠期高血压疾病性心脏病 围产期心肌病 其他：甲亢性、免疫性、糖尿病性、 肺源性、贫血性、梅毒性、等。 妊娠对血液动力学的影响--妊娠期 子宫增大、胎盘循环增加、母体代谢率增高、内分泌系统变化→孕妇总血容量增加，6周开始，32~34周高峰（30%~45%↑），产后2~6周恢复正常。 血容量↑→心排出量↑、心率加快。分娩前1~2个月HR↑10次/分。。 晚期子宫增大，膈肌上升，心脏向上向左移位、右心室压力增大，大血管扭曲。 妊娠对血液动力学的影响—分娩期 每次宫缩约有250~500ml血液入体循环、胎儿胎盘娩出子宫缩小约500ml血液入体循环→血容量↑ 心排血量↑24%→血压↑、脉压↑、中心静脉压↑ 第二产程孕妇屏气→肺循环压增加，使左→右分流变成右→左分流→紫绀 产后腹腔内压骤减、大量血液→内脏，→血流动力学急剧变化→心脏病孕妇极易心衰 心衰的发展阶段（ACC/AHA） A期：无器质性心脏病变或心力衰竭症状（高危期） B期：已有器质性心脏病变，无心力衰竭症状 C期：器质性心脏病，既往或目前有心力衰竭症状 D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭 猝死可以发生在任何时期 控制源头、防治心衰 ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult. Circulation, 2005,112(12) 心功能试验——6分钟步行试验 步行距离＜150米 – 重度心功能不全 150~425米 – 中度心功能不全 426~550米 – 轻度心功能不全 评价心脏储备功能和心衰治疗效果 Reference equations for the six-minute walk in healthy adult. Am J Respir Crit Care Med, 1998,158 急性心衰发生的诱因 心脏容量超负荷 – 妊娠期 严重感染 – 肺炎和败血症 急性心律失常 过度体力劳累或情绪激动 –分娩期 大手术后 肾功能减退、哮喘发作 水电解质平衡紊乱 用药不当 – 负性肌力药 慢性心衰药物治疗无依从性 心肌缺血 高排血量综合症 - 甲亢、贫血 肺栓塞 急性心衰的治疗 控制基础病因和矫治引起心衰的诱因 缓解临床症状：吸氧、镇痛 稳定血流动力学状态 纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 保护重要脏器 降低死亡危险，改善近期和远期预后 心功能分级—客观分级（ACCF/AHA） A级：无心血管病的客观依据 B级：客观检查属于轻度心血管病 C级：属于中度心血管病患者 D级：属于重度心血管病患者 客观评估手段包括——心电图、负荷试验、X线、超声心动图 其中轻、中、重没有明确的规定，可将患者的两种分级并列，如II级C等 心力衰竭的临床表现 肺淤血，心排量降低 1.症状 （1）不同程度的呼吸困难：急性肺水肿 （2）咳嗽，咳痰，咯血 （3）疲倦，乏力，头晕，心慌 （4）少尿及肾功能损害症状 2.体征 肺部湿啰音；心脏体征 心力衰竭的临床表现 右心衰竭 以体静脉淤血临床表现为主 1.症状:消化道症状；劳力性呼吸困难 2.体征：水肿，肝脾肿大；肝颈静脉回流征阳性（压其肿大的肝脏时，则颈静脉充盈更为明显 ）；右心室扩大 全心衰竭 右心衰继发于左心衰形成全心衰竭，疲乏，无力，头晕，少尿。 诊断 　妊娠期的生理变化，可导致孕妇出现心悸、气短、脉搏加速、收缩期杂音等体征，增加了诊断的难度。孕妇初诊时，需详细询问病史，通过全面的体检，如发现下列体征则提示心脏病： 妊娠期心力衰竭发生的诱因 感染　病毒性上感和肺部感染是常见诱因 过重的体力劳动或情绪激动 妊娠分娩 心律失常　尤其是快速性心律失常，如阵发性心动过速、心房颤动等。 输液（或输血过快或过量）→血容量增加