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重庆精诚医院
神经阻滞治疗知情同意书
别女姓名病人 桂文孝 性
别
女
姓名
年 69 科
岁龄 室
岁
理疗科 床
12 病案号
号主 要 诊 断 腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛
号
拟行治疗名称 腰椎椎旁神经阻滞治疗 +小针刀松解术
拟行首次治疗日期 2015 年 07 月 18 日 拟行治疗次数 次
受个体差异等多种因素影响， 神经阻滞治疗有时可能出现下列意外及并发症 （但不限于此） ：
1、对神经阻滞用药过敏、高敏导致呼吸心跳骤停；
2、药液进入蛛网膜下腔，引起全脊髓阻滞等
3、治疗刺激迷走神经引起心率减慢、心律失常，晕针甚至晕厥；
4、治疗损伤局部神经干、血管、脏器；
5、治疗诱发或加重原有心脑血管疾病等全身性疾病；
6、治疗后出现血肿、瘀斑，或因凝血机制障碍导致治疗中或治疗后局部出血不止；
7、治疗后原有疼痛加重或出现新的疼痛；
8、治疗后可能出现尿潴留、腹胀、便秘等；
9、局部感染； 其它：
1、个别病人因解剖变异、 配合不好等因素导致治疗不能成功， 需放弃治疗或改期再做治疗。
2、一旦出现意外情况 , 医生会采取积极应对措施。
医师签名 签名时间 年 月 日 时 分患者本人意见
年月
年
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日
时
分
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日
时
分
法定代理人或近亲属签名及时间
代理签字人与患者的关系
注意：本同意书由患者本人签字。如果本人不具有完全民事行为能力或因病无法签字时，由法定代理人或近亲属签字。
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