跌倒病人RCA分析.ppt

护理不良事件RCA分析--防跌倒专题 前 言 跌倒高危科室 RCA分析 主 要 内 容 1 2 3 4 第一阶段个案发生过程 第二阶段近端原因分析 第三阶段根本原因确认 第四阶段发展改善行动 What How Why Action RCA小组成员：护士长，科室护士 问题：一名患者在入厕时跌倒 资料收集：患者病史，目击者的叙述、观察的资料，文件的记录 1 第一阶段个案发生过程 What 患者的一般资料 患者,男性,36岁,诊断:腰2椎体爆裂性骨折并脊髓损伤术后 病史资料:患者有十余年的精神分裂症病史，性格偏执，目前长期服用“氯氮平” 专科情况： 事件流程时间表 事件流程时间表 事件流程时间表 查看文字资料 1.有防跌倒评估：8分 2.床头有悬挂防跌倒提示牌 3.护理记录 4.患者肌力活动指引？ 5.病人转移技巧的培训？ 6.跌倒发生处理预案？ 第二阶段近端原因分析 2 Asking Whys？ 1.为什么病人没有家属陪同上洗手间？ 2.为什么不随身携带小便器？ 3.为什么宣教机制失效？ 4.为什么未对重点病人进行交接班？ 5.接班后值班护士对外出的病人有无评估？ Why 鱼骨图要因分析(从“人机物环法”五个方面分析） 护士因素 宣教方法、频次不足 性格偏执， 拒绝家属陪同 未做好交接班（值班护士对本班高危病人不熟悉） 无评价反馈机制 层级管理欠缺 核心制度落实不足 防跌意识薄弱、知识缺乏 对自己能力评估过高 不掌握如厕技巧 评估不足（如厕情况、外出病人） 未指导如厕技巧 未落实防跌倒宣教 照护意识薄弱 防跌意识薄弱 不掌握如厕技巧 无肌力活动指引 防跌知识缺乏 跌倒风险管理制度欠缺 第三阶段根本原因确认 3 病区对防跌倒风险管理缺乏明确指引 病区对跌倒高危病患无提醒功能 护理层级管理欠缺 管理面 执行面 交接班制度未落实 评估不足（跌倒高危地点、如厕情况、外出病人等） 宣教方法、频次不足 无评估患者及陪护的防跌知识知晓率 How 4 第四阶段发展改善行动 Action 防跌倒专项方案 防跌倒专项方案 防跌倒专项方案 防跌倒专项方案 患者肌力活动指引 防跌倒专项方案 跌倒发生 评估患者：意识、瞳孔、生命体征 通知医生 意识清楚 询问伤情 意识不清楚 仔细检查伤情 病情危重 就地抢救 与医生共同直线搬运病人至病床，通知家属 骨骼肌肉损伤、血肿 皮肤、软组织损伤 止血、冰敷、缝合、理疗 进一步检查、治疗 报告护士长、加强巡视 书写护记、填写不良事件上报护理部 病情观察、床边交接班，安抚患者家属，预防医疗纠纷 RCA分析，持续改进防跌措施