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市政设施占用挖掘城市道路申请表 申请单位 地 址 施工位置 电 话 申请单位 负责人 电话 联系人 电话 申请理由： 申请时间自 年 月 日至 年 月 日止 示意图： 占道物类型 道路结构 有无地下 隐蔽设施 化粪池 管道走向 是否合格 下水道有无 沉淀和铁蓖 勘察情况： 勘察人： 年 月 日 县住建局行政审批股意见： 负责人： （公章） 县