头皮裂伤分析和总结.pdfVIP

常宁市新河镇医院 病 历 姓名：雷国金 性别：男性 年龄： 52 岁 床号： 15-30 住院号： 141286 入 院 记 录 姓名：雷国金 籍贯：湖南 性别：男性 民族：汉族 年龄： 52 岁 职业：农民 婚况：已婚 住址：常宁市新河镇相时村上管组 联系电话： 电子邮件：无 入院时间： 2014/8/3 10 ：00 记录时间： 2014/8/3 11 ： 10 病史陈诉者：患者本人及亲属 可靠程度：可靠 主诉： 外伤后头部流血 20 分钟。 现病史： 患者于今日上午在家后院砍伐树木时，不慎被掉落的断枝砸到头顶。当时血流不止后被家人 发现，进行了简单止血。于今日上午 10 时在家人陪护下来我院就诊，门诊以“头皮裂伤”收住院。患 者起病以来食纳正常，小便正常，大便秘结，睡眠较好。 既往史： 既往体健。 无结核、 伤寒、 疟疾、 肝炎等传染病史。 无药物过敏史， 无外伤， 手术及输血史， 预防接种史不详。 个人史： 自幼生长在本地，未到过疟疾，流行区。无特殊毒物接触史，无烟酒嗜好，生活较规律。 婚育史： 适龄结婚，子女均体健，夫妻感情和睦。 家族史： 父母健在。家族成员无遗传病、传染病等类似疾病可询。 体格检查 T 37 ℃ P 80 次/ 分 R 20 次/ 分 BP 130/80mmHg 。发育正常，营养中等，神清， 扶入病室，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官形态 正常。眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双耳听力尚可，外 耳道通畅， 无异常分泌物， 乳突无压痛。 鼻腔通畅， 中隔无弯曲， 无流涕， 鼻窦区无压痛。 唇红无干裂， 两侧扁桃体不肿大， 咽部正常。 颈软， 无颈静脉充盈， 气管居中， 甲状腺不肿大。 胸廓两侧对称无畸形， 胸式呼吸为主，两侧呼吸运动正常。两侧语颤无增强，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音。未闻及干湿性 罗音。心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧约 0.5cm 处，触无震颤，摩擦感。心浊 音界正常。心率 80 次/ 分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁 静脉怒张。腹软无压痛，反跳痛，膀胱不胀。肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音： （- ）， 双肾叩击痛（ - ）。肠鸣音正常，无血管杂音。肛门、外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关 节无红肿、压痛，双下肢无水肿。生理反射存在，病理征未引出。 专科情况： 头顶部有一 5cm 大小之皮肤裂伤，稍有红肿，创缘整齐，血流不止，深达骨膜。 辅助检查结果 9 血常规： Hb117g/L ，WBC11.9×10 /L ， N0.77 ， L0.23 。大便常规未异常。头颅 X 片提示：无异常。 入院诊断： 头皮裂伤。 医师签名： 常宁市新河镇医院 病 历 姓名：雷国金 性别：男性 年龄：