英国海事调查局发布的事故案例,颇具警示意义.docxVIP

- - PAGE 1 - 英国海事调查局发布的事故案例， 颇具警示意义 1 、一大副从货物顶部跌落死亡。 某货轮在码头靠泊期间，九个 1.2 米高的重型钢质货物组件需要由船尾吊装至前部货舱。船员使用船上的一台起重 机成功装载了八个货物组件。然而，当第九个组件落在前方 的甲板上时，为了使得该组件被恰当地捆扎在一起，不得不 再移近货舱几厘米。 该船大副爬上该货物组件，并使用手势信号和甚高频无线电来指挥起重机驾驶员。由于起重机开头起重，大副站在用来起吊货物组件的一个吊索织带上。突然间，货物组件和 / 或一个吊索移动， 导致大副失去平衡， 掉进钢制组件的洞里， 落到甲板上。 大副受明显外伤，船上的人员快速将其从洞内救起，移到码头区。大副在二副的伴随下被救护车带到当地一家医院， 然而救护车上供应的氧气瓶是空的，大副失去意识。二副检 查了他的生命体征，开头了心肺复苏术，到医院后医院的医 护人员连续进行心肺复苏。不幸的是，大副不久之后就因右 胸腔出血和气胸死亡。同时他还有肋骨骨折和肱骨裂开。 教训： 尽管存在危急，船员经常在装货和卸货期间站在货物顶部，以便利完成工作。但是，站在被提升的货物的顶部实 际上是担心全和不必要的。 一个“可以做到”的态度值得欣赏，但一个“可以安全做到”的态度更加好。当货物装载出现问题时，请花时间权衡，并打算最有效和安全的行动方针。 从高处跌落可能危及生命。无论高度如何都可能导致身体内部受伤。 医疗卫生条件在世界不同地方有很大差异。它可能低于您习惯的标准。 2 、搭载 52 名乘客的滚装客船发生故障并失去了动力。该船船员在甲板修理工作期间一直使用空气软管。虽然 在整个船舶上安排了几个压缩空气软管连接点，但是船员选 择使用二氧化碳间内的一个连接点 （图 1 ），该二氧化碳间容纳用于固定灭火系统的二氧化碳气瓶。二氧化碳间的门通过 组合挂锁锁住。 在船员完成甲板上工作之后，他返回二氧化碳间以断开空气软管。然而，他跪下来断开软管后站起的同时无意中触碰了二氧化碳主安排阀。阀门只有稍微的移动，但是这一点足以立刻激活二氧化碳报警，并触发关闭发动机舱燃油供应和增压泵。结果，客船的主机关闭，轴发电机停止。幸好船处于交通流量较小的开放水域。同时，没有二氧化碳排放到机舱。 电力消逝后，应急发电机启动，船员快速实施客船失电后预案。电源通过电源管理系统快速自动恢复，主机重启。 事件发生后， 进入二氧化碳室的安保措施 （图二）升级。 室内的压缩空气软管连接也被关闭，以掌握其使用。图一 图 二 教训： 船上限制进入的舱室，如二氧化碳间，应上锁并在门上贴上适当和适用的警告，以保护个人和船只。然而，提示和警告会被忽视，只有良好的安保措施才能防止未经授权的进入。 空气软管连接室内 CO2 室的设置是使 CO2 系统在定期维护时能顺当通气。它们可接近和便利使用，但不应用于 一般用途。 当接近任何形式的掌握阀，如阀门、杠杆或按钮时， 移动掌握阀的危急始终是可能的。保持警惕，并就关键、危急或安全相关设备而言，始终遵循船上关于工作许可的工作程序等，还要考虑额外的预防措施，如物理屏障和隔离。 3 、救助艇吊索安装错误，两艇先后翻转。 靠岸时，一高速客船的船员转变了港口和右舷救助艇的吊索。在客船开航前，该船根据公司程序打算在没有人员登船并配备防坠落装置的状况下提升和下降两艘救助艇。 港口救助艇首先被升起。然而，将救助艇移除船舷并降 低了几米后，船身突然翻转 （图 1 ）。船员重复了该程序操作右舷救助艇，结果是一样的。进一步调查发觉，这类充气救 助艇配有多个起吊点，而新的起重吊装装置不正确。特殊是 后方的一对吊索连接到甲板上的起重点而不是船的横梁上。 船员将吊索重新安装到正确的起吊点，两艘救助艇都顺当下降并恢复使用（图 2 ）。 图 一 图 二 教训： 在不参考技术文件的状况下重新装设或修理设备存在风险。在此案例中，船员将吊索安装至他们普遍认为是正确的起吊点，无意中造成危急状况。船舶全部人查看了技术文件，具体记录了诸如如何起吊救助艇的各项细节。救助艇内的起吊点也已明确标示。 虽然船员在系新吊索时犯错误，但是他们应当因以下事由被欣赏： 他们遵守安全管理体系，即在演习期间要首先用空艇下降。这毫无疑问地防止了更严重的事故 ; 他们对这一事件的快速、公开、诚恳的报告，允许其他使用类似充气救祝艇的人员从他们的经验中学习。 4 、一艘英国籍货轮机舱失火，一名轮机员死亡。 该轮拥有无人机舱（ UMC ），但事故发生时机舱正好需要有轮机员在内操作。值班轮机员在没有通知值班驾驶员和 轮机长的状况下进行设备修理，他发觉主机的低压燃油管路 存在燃油泄漏，打算在不需要关闭发动机的状况下完成临时 修理。为修理管路，他需要卸下管道支架，并使