放射源诊疗技术和医用辐射机构许可.pdfVIP

申请编号 (地区简称 )(年度 )第 号 放射诊疗许可申请表 申请项目 申请单位 (盖章 ) 申请日期 中华人民共和国卫生部制 填 写 说 明 一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填 写。 三、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非 法人的单位，则填写主要负责人姓名。 四、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方 框中打√ 。 五、射线装置的 “主要参数”是指X 射线机的电流 （mA ） 和电压（ kV ）、加速器线束能量等主要性能参数。 六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准 确定，工作场所级别后括号内填写