神经病学-副肿瘤神经综合征.ppt

肌活检显示靶纤维轻度增加，非特异性Ⅱ型肌纤维萎缩，肌萎缩纤维未见群组化现象 电镜显示突触后膜皱褶和二级突触间隙面积增加，ACh囊泡及受体数目正常，神经末梢无变性 电镜发现，ACh释放部位面积缩小，突触前膜单位面积和ACh释放部位单位面积膜内大颗粒数减少 病 理 多见于中年患者，亚急性起病，以进行性对称性肢体近端（肩胛肌、骨盆带）和躯干肌无力、病态疲劳为主要表现，下肢症状重于上肢 80%患者首发症状为下肢近段的肌无力。患者首先出现起立、上楼梯和步行困难 临床表现 短暂收缩后患肌的肌力可暂时改善，持续收缩后又呈病态疲劳 一般不累及脑神经支配的肌肉，故眼睑下垂、复视、构音障碍及吞咽困难等少见 半数以上患者有胆碱能自主神经功能障碍，如口干、便秘、排尿困难、阳萎、体位性低血压等 临床表现 肌电图 重复神经电刺激高频（20～50Hz）刺激试验可见复合肌肉动作电位（CMAP）波幅增加100%以上，而低频（3～5Hz）刺激试验CMAP波幅递减 辅助检查 图a—重复神经电刺激低频刺激试验（3Hz） 辅助检查 图b—重复神经电刺激高频刺激试验（20Hz） 辅助检查 血清抗体检测 约85%～90%的LEMS患者血清中可测到P/Q-型抗电压门控的钙通道（P/Q-型VGCCs）抗体。此抗体可确诊LEMS 抗SOX1抗体对 SCLC-LEMS具有高度特异性 辅助检查 原发肿瘤筛查 胸部CT和PET检查 血清肿瘤指标物和抗体检测，如神经元特异性烯醇酶 （NSE）、胃泌素释放肽（ProGRP） 、抗Sox 和抗 Hu抗体等 辅助检查 对称性近端肌无力，活动后减轻，伴腱反射减低或消失 肌电图高频重复刺激波幅递增 血清P/Q-型VGCCs抗体、SOX1抗体阳性 诊 断 表19-4 LEMS和MC的鉴别诊断 LEMS MG 临床特点 下肢近段无力为首发症状; 由下而上发展，自主神经功能受损，肌腱反射降低 始于眼外肌; 由上而下发展 鉴别诊断 LEMS MG 肌电图 静态下，复合肌肉动作电位（CMAP）降低 低频重复神经电刺激（RNS）CMAP衰减，高频刺激或运动后CMAP增加（ 100%） 静态下，正常 CMAP 低频重复神经电刺激（RNS）CMAP衰减，高频刺激或运动后CMAP衰减或正常 血清抗 体检测 VGCC抗体 乙酰胆碱受体 （AchR）抗体 相关肿瘤 小细胞肺癌 胸腺瘤 鉴别诊断 表19-4 LEMS和MC的鉴别诊断 血浆置换、免疫抑制剂和免疫调节剂治疗 由于体内抗体不断产生，血浆置换治疗后还需要进行免疫抑制剂或免疫球蛋白的治疗 原发肿瘤的治疗 胆碱脂酶抑制剂，如吡啶斯的明 3, 4-二氨基吡啶 ，抑制突触前VGCC，拮抗神经肌肉接头乙酰胆碱释放的减少，延长突触前动作电位和VGCC开放 治 疗 缓解肿瘤症状可改善神经系统症状 肌无力常出现于发现恶性肿瘤前数月至数年，患者常因肿瘤本身在数月至数年内死亡 三年内，应定期复查是否合并肿瘤 预 后 * 表19-2B的抗体具有部分肿瘤抗体的特征，其抗原为非特异性，但对未知肿瘤的阳性预测率较高。 * 表19-2C为脑炎综合征患者出现的抗突触或神经元表面抗原的抗体。 * 早期阶段： 表现为认知功能障碍、精神症状和癫痫 晚期阶段： 表现为反应和意识减退、睡眠障碍、换气不足、自主神经失调和在一些病例中特有的紧张症 临床表现 脑电图 90%的病例出现异常，为非特异性的广泛慢波 脑脊液检查 没有特征性的改变 NMDA受体的抗体检测 在血清或脑脊液中可检测到NMDA受体的抗体 辅助检查 MRI 常常表现为在小脑和大脑皮质、海马、前基 底节、脑岛和脑干区域的细微的对比增强。弥散张量成像出现广泛白质完整性受损。功能磁共振可以显示出在静息状态下海马和其他结构之间功能性链接减少 辅助检查 图a—抗NMDA受体脑炎T1加权像 图b—抗NMDA受体脑炎T2加权像 a b 图a、图b均显示在双侧额叶有轻微的白质损伤 辅助检查 在血清或脑脊液中找到NMDA受体的抗体可明确诊断 有前驱症状、典型的精神分裂症状及病程的发展变化，脑炎表现 患有卵巢畸胎瘤的青年女性则更应该高度警惕 诊 断 急性精神病、颞叶癫痫、中毒和代谢紊乱 其他原因脑炎，尤其病毒性、细菌性脑炎 鉴别诊断 一线治疗： 静注甲泼尼龙和静注免疫球蛋白或血浆置换，或这几种的综合治疗 二线治疗： 利妥昔单抗和环磷酰胺 治 疗 恢复进展缓慢，职业康复技师的帮助下治疗数月才能恢复