健康评估表分析和总结.pdfVIP

。 住址： 健康体检及评估表 编号□□□□□ 姓名： 性别： 联系方式： 身份证号码： 体检日期 年 月 日 责任医生 内 容 检 查 项 目 1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 症 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶 状 心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 体 温 ℃ 脉 率 次/ 分钟 左 侧 / mmHg 呼吸频率 次/ 分钟 血 压 右 侧 / mmHg 一 身 高 cm 体 重 kg 般 2 腰 围 cm 体质指数 （BMI）Kg/m 状 老年人健康状态自 况 1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意 □ 我评估 * 老年人生活自理 1 可自理（ 0～3 分） 2 轻度依赖（ 4 ～8 分） □ 能力自我评估 * 3 中度依赖（ 9～ 18 分 ) 4 不能自理（≥ 19 分） 锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 □ 体育锻炼 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 □/ □/ □ 吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟 □ 生 吸烟情况 日吸烟量 平均 支 活 开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁 方 式 饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 □ 日饮酒量 平均 两