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WHOQOLBREF量表及详细评分规则 WHOQOLBREF量表及详细评分规则 PAGE / NUMPAGES WHOQOLBREF量表及详细评分规则 生计质量测定量表简表 (QOL-BREF) 相关您个人的状况 1. 您的性别 ? 男 女 年纪？ 3. 您的出诞辰期 ? 年 月 日 4. 您的最高学历是 : 小学 初中 高中或中专 大专 大学本科 研究生 5. 您的婚姻状况 ? 未婚 已婚 同居 分居 离异 丧偶 6. 此刻您正患病吗？ 是 否 当前您有什么健康问题 ?___________________________ 您的职业是： 工人 农民 行政工作者 服务行业 知识分子 其余 填表说明 : 这份问卷是要认识您对自己的生计质量、健康状况以及平时活动的感觉如何 , 请您必定回答全部问题 。假如某个问题您不可以必定如何回答 , 就选择最靠近您自己真切感觉的那个答案。 全部问题都请您依据自己的标准、 梦想，或许自己的感觉往返答。 注意全部问题都不过您 近来两礼拜内 的状况。 比如 : 您能从他人那边获取您所需要的支持吗？ 根本不可以 极少能 能( 一般 )  多半能  完整能 1  2  3  4  5 请您依据两周来您从他人处获取所需要的支持的程度在最合适的数字处打一个 , 假如您多半时候能获取所需要的支持，就在数字“ 4”处打一个√ , 假如根本得不到所需要的帮助 , 就在数字“ 1”处打一个√。 请阅读每一个问题，依据您的感觉，选择最合适您状况的答案。 1.（ G1 ） 您如何评论您的生计质量？ 很差 差 不好也不差 好 很好 1 2 3 4 5 2.（ G4 ） 您对自己的健康状况满意吗？ 很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意 1 2 3 4 5 下边的问题是对于两周来您经历某些事情的感觉 。 3.（） 您感觉痛苦阻碍您去做自己需要做的事情吗？ 根本不阻碍 极少阻碍 有阻碍 (一般 ) 比较阻碍 极阻碍 1 2 3 4 5 4.（） 您需要依赖医疗的帮助进行平时生活吗？ 根本不需要 极少需要 需要 (一般 ) 比较需要 极需要 1 2 3 4 5 5.（） 您感觉生活有乐趣吗？ 有乐趣 (一般 ) 根本没乐趣 极罕有乐趣 比较有乐趣 极有乐趣 1 2 3 4 5 6.（） 您感觉自己的生活存心义吗？ 根本没意义 极少存心义 存心义 (一般 ) 比较存心义 极存心义 1 2 3 4 5 7.（） 您能集中注意力吗？ 能( 一般 ) 根本不可以 极少能 比较能 极能 1 2 3 4 5 8.（） 平时生活中您感觉安全吗？ 根本不安全 极少安全 安全 (一般 )  比较安全  极安全 1  2  3  4  5 9.（） 您的生活环境对健康好吗？ 根本不好 极少好 好( 一般 )  比较好  极好 1  2  3  4  5 下边的问题是对于两周来您做某些事情的能力。 10. （） 您有充足的精力去对付平时生活吗？ 根本没精力 极罕有精力 有精力 (一般 ) 多半有精力 完整有精力 1 2 3 4 5 11. （） 您以为自己的外形过得去吗？ 根本过不去 极少过得去 过得去 (一般 ) 多半过得去 完整过得去 1 2 3 4 5 12. （F18.1 ） 您的钱够用吗 ? 够用 (一般 ) 根本不够用 极少够用 多半够用 完整够用 1 2 3 4 5 13. （F20.1 ） 在平时生活中您需要的信息都齐全吗 ? 根本不齐全 极少齐全 齐全 (一般 ) 多半齐全 完整齐全 1 2 3 4 5 14. （F21.1 ） 您有时机进行休闲活动吗？ 根本没时机 极罕有时机 有时机 (一般 ) 多半有时机 完整有时机 1 2 3 4 5 15. （）您行动的能力如何？ 很差 差 不好也不差 好 很好 1 2 3 4 5 下边的问题是对于两周来您对自己平时生活各个方面的满意程度。 16. （） 您对自己的睡眠状况满意吗？ 很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意 1 2 3 4 5 17. （ ） 您对自己做平时生活事情的能力满意吗？ 很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意 1 2 3 4 5 18. （ ） 您对自己的工作能力满意吗 ? 很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意 1 2 3 4 5 19. （） 您对自己满意吗？ 很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意 1 2 3 4 5 20. （ ） 您对自己的人际关系满意吗？ 很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意 1 2 3 4 5 21. （ ） 您对自己的性生活满意吗？ 很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意 1 2 3 4 5 22.