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护理病历书写规范 护理病历书写规范 PAGE / NUMPAGES 护理病历书写规范 护理病历书写规范 一、基来源则 、各项目逐项填写完好客观，签全名； 、文字表达简要流利，用词适合，用医学术语； 、要用蓝钢笔书写，笔迹工整、清楚，不得任意涂改，需要涂改的按规范进行； 4 、全部时间均以 24 小时制，北京时间记录， 记录单位采纳一致标准， Ｔ ℃ ；Ｐ、Ｒ 次 ／分；ＢＰ mmHg ；瞳孔 mm ；液量 ml ；大小便 次或 ml ；Ｗ kg ；Ｈ cm 。 、护理病历包含：体温单、医嘱单、特护单、住院宣教单、住院宣教单、护理诊疗项目单、护理记录 ( PIO 记录 ) 。 二、入、住院病人健康宣教单 、逐项按病人实质状况进行宣教，并在相应项目上方打一对称对角三角小勾。 2 、记录实时， 原则上住院宣教及必需的住院宣教项目在本班达成， 住院宣教由主管护士在 24 小时达成。 三、护理诊疗项目表 1 、按次记录 PIO 记录上所波及的护理诊疗。 、评论正确，记录实时。 四、护理记录 (PIO 记录 ) 1 、危大病人每班评估，一级护理病人每天评估，二、三级护理 7 天评估记录一次，病情变 化随时评估记录。 2 、护理记录以 PIO 形式动向记录病人住院时期状况，并与医疗、医技等有关部门数据、信息一致。 ．Ｐ：护理诊疗按 PES 公式规范书写，并按Ｐ 1 、Ｐ 2