三级甲等中医院针灸推拿科病历模板.pdfVIP

仙桃市中医院 姓名：罗红霞 住院号： 18762 首次病程记录 2012年 10月09 日09 时40分 患者罗红霞，女， 40 岁，因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天”入 院。 患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木，头有沉重感，恶 寒畏风，无发热、恶心、呕吐，院外未做任何治疗，自行休息五日，无明显好转，于一天前 加重，昼轻夜重，夜间疼痛明显，今日遂来我院门诊求诊，以“项痹病”收入住院。入院症 见：患者颈部僵痛，活动不利，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左 右旋转等活动功能部分受限， 引出颈部疼痛加重， 上肢怕冷， 无发热、 恶心、 呕吐。 舌脉象： 舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。起病以来，神清，精神一般，纳差，眠差，二便正常，体重无 明显变化。 既往体健 , 否认有手术、外伤、输血、传染病等病史，否认有药物及食物过敏史。 体 格