护理文书书写规范及质量控制.ppt

护理文件书写规范与质量控制;一、护理文书常见问题分析;（一）体温单常见问题;（一）体温单常见问题;（一）体温单常见问题;（二）医嘱单常见问题;（二）医嘱单常见问题;（二）医嘱单常见问题;（二）医嘱单常见问题;（二）医嘱单常见问题;（三）输液卡常见问题;（三）输液卡常见问题;(四）护理记录常见问题;1、首次护理记录书写不完整;2、病人转科记录不规范;3、转入护理记录太简单? ;4、缺乏连续性、及时性、完整性?;4、缺乏连续性、及时性、完整性?;4、缺乏连续性、及时性、完整性?;5???记录语言不准确或不清楚;5、记录语言不准确或不清楚;6、语言表述不恰当;6、语言表述不恰当;7、无重点、无意义，缺乏个性化?;7、无重点、无意义，缺乏个性化;7、无重点、无意义，缺乏个性化;8、医护记录不相符，或记录单 互相矛盾;? 8、医护记录不相符，或记录单互为矛盾;8、医护记录不相符，或记录单互为矛盾;9、主观与客观混淆不清;9、主观与客观混淆不清;9、主观与客观混淆不清; 客观资料 主观资料 患者提出不想输液 “患者不合作拒绝输液” 可记录为：患者主诉不同意输液，予以解释输液对治疗的重要性，仍