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神经介入知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁民族：________

科室：__________床号：______住院号：__________身份证号：________________________

临床诊断：____________________________________________________________________

拟行诊疗操作名称：□全脑血管造影术□脊髓血管造影术□急性缺血性脑卒中血管内取栓术□颅内动脉瘤栓塞术□脑动静脉畸形栓塞术□硬脑膜动静脉瘘栓塞术□颈动脉狭窄支架成形术□颅内动脉狭窄支架成形术□颈动脉海绵窦瘘栓塞术□脊髓血管畸形栓塞术□脑肿瘤术前供血动脉栓塞术□头颈部血管出血栓塞术□其他：__________

是否急诊操作：□是□否麻醉方式：□局麻□全麻□神经安定麻醉

一、神经介入诊疗操作概述

神经介入是当前中枢神经系统血管疾病的主流微创诊疗技术，全程在数字减影血管造影（DSA）设备的实时高清引导下，经体表穿刺动静脉通路，将专用介入器械输送至头颈部、颅内、脊髓的目标血管位置，完成血管病变的诊断或治疗。本次操作的核心目的分为诊断性与治疗性两类，经科室多学科诊疗团队评估，您的病情符合神经介入诊疗适应证，该方案为当前阶段最优诊疗选择：

1.诊断性操作目的：明确您的血管病变