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神经活检手术知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________门诊/住院号：__________科室：__________床号：__________

临床初步诊断：________________________________________________________________

拟行操作名称：□浅表周围神经活检术（具体部位：□腓肠神经□桡神经浅支□尺神经手背支□其他：__________）□颅内神经活检术□椎管内神经活检术

为充分保障您的医疗知情权、选择权及同意权，诊疗团队已就您当前的病情状态、拟实施的神经活检术的相关信息、潜在风险、获益情况、替代医疗方案等内容，采用通俗易懂的语言向您及您的合法授权委托人进行了全面、无隐瞒的告知，对于您及委托人提出的疑问医护人员均已给出明确解答，您及委托人已完全理解所有告知内容，经独立、慎重的自主考量后自愿选择接受本次神经活检术，为明确诊疗过程中的双方权利义务，特签署本知情同意书。

一、病情与诊疗必要性告知

您当前存在________________________________________________________________（填写具体临床表现，如单侧下肢麻木伴进行性无力3个月、多发颅神经麻痹病因待查、椎管内占位性病变性质待排、不明原因周围神经病经3个月无创检查