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神经阻滞治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____门诊号/住院号：__________科室：疼痛科诊断：________________________

拟实施治疗名称：□诊断性神经阻滞□治疗性神经阻滞具体阻滞部位：________________________拟使用药物：局麻药（□利多卡因□罗哌卡因□布比卡因）、□糖皮质激素（□地塞米松□甲泼尼龙□复方倍他米松）、□神经营养药物（□甲钴胺□维生素B12）、其他：________________________

【医师告知内容】

一、治疗基本情况说明

本次拟实施的神经阻滞治疗是疼痛医学领域的常规精准治疗技术，操作原理是在超声、CT或神经刺激仪的可视化引导下，将治疗药物精准注射到病变的神经干、神经丛、神经节或神经周围组织，通过药物作用暂时或长期阻断神经的痛觉信号传导，同时消除神经周围炎症水肿、营养修复受损神经，最终达到缓解疼痛、治疗原发疾病的目的。

本治疗的适用范围包括但不限于以下疾病：

1.神经病理性疼痛：三叉神经痛、舌咽神经痛、带状疱疹后神经痛、糖尿病性周围神经痛、肋间神经痛、坐骨神经痛、残肢痛、幻肢痛、中枢性疼痛等；

2.脊柱源性疼痛：颈椎病（颈型、神经根型、交感型）、颈椎间盘突出症、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰脊神经后支痛、第三腰椎横突综合征、梨状肌综合征等；