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神经内镜手术知情同意书

姓名：性别：年龄：岁科室：床号：住院号：

诊断：病变部位：

术前合并基础疾病：（如高血压、糖尿病、冠心病、脑梗病史、凝血功能异常、药物过敏史、既往手术史、长期服药史等）

拟实施手术名称：神经内镜下□经鼻蝶病变切除术□脑室病变切除术□颅内血肿清除术□脑脊液漏修补术□三脑室底造瘘术□颅底病变切除术□颅内病变活检术□蛛网膜囊肿造瘘术□其他：

根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规规定，医疗机构及医务人员应当向患者充分告知病情、医疗措施、风险、预后、费用等情况，取得患者明确同意后方可实施诊疗行为。为充分保障您的知情权、选择权，现就您本次拟接受的神经内镜手术相关情况，由主刀医师或其委托的授权医师向您告知如下：

一、现有诊疗方案说明

结合您的临床症状、影像学检查、实验室检验结果，目前诊断明确，该疾病若未及时进行有效干预，可能出现占位效应进行性加重、神经功能不可逆损害、颅内压升高引发脑疝、脑脊液循环障碍、病变突发出血/恶变等情况，严重时可危及生命。目前针对该疾病的可选治疗方案包括三类，各类方案的利弊、适用范围、风险数据均已通过临床大宗病例验证，具体如下：

1.保守治疗方案：仅适用于病变体积1cm、无明显临床症状、身体基础条件极差无法耐受手术的患者，主要通过药物对症控制症状、