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神经阻滞麻醉知情同意书模板

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________科室：__________床号：__________住院号：__________门诊号：__________病案ID：__________

临床诊断：________________________________________

拟施手术/有创操作名称：________________________________________

拟施麻醉方式：□超声引导下神经阻滞□神经刺激仪引导下神经阻滞□盲探法神经阻滞具体阻滞类型：□颈丛阻滞□臂丛阻滞（□肌间沟入路□锁骨上入路□锁骨下入路□腋路）□腹横肌平面阻滞□胸椎旁阻滞□腰椎旁阻滞□腰丛阻滞□骶丛阻滞□坐骨神经阻滞□股神经阻滞□闭孔神经阻滞□肋间神经阻滞□星状神经节阻滞□三叉神经阻滞□其他：__________是否联合使用镇静/镇痛药物：□是□否是否留置神经阻滞导管用于术后镇痛：□是□否

我是为您提供麻醉服务的主治医师/住院医师__________，我已详细查阅您的病史资料、体格检查结果及所有辅助检查报告，结合您的年龄、基础疾病、手术/操作需求完成术前麻醉评估，现就拟实施的神经阻滞麻醉相关事宜向您进行充分告知，本告知内容符合《中华人民共和国医师法》《麻醉药品和精神药品管理条例》《医