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肾病饮食知情同意书模板

姓名：__________性别：____年龄：____门诊/住院号：__________肾病病理类型：_______________慢性肾脏病（CKD）分期：□1期□2期□3a期□3b期□4期□5期未透析□5期血液透析□5期腹膜透析合并基础疾病：□高血压□糖尿病□高尿酸血症□高脂血症□其他：__________主管医师告知时间：______年____月____日

本人及委托代理人已明确知晓，慢性肾脏病的病程进展与饮食管理依从性直接相关，基于《中国慢性肾脏病营养治疗临床指南（2021版）》临床数据显示，严格遵循个体化肾病饮食原则的患者，肾功能下降速度可降低30%-50%，透析启动时间平均延迟2-5年，并发症发生率降低40%以上，且整体生存质量提升60%左右。医护人员已结合本人的肾功能指标、病理类型、合并症情况、营养状态、日常饮食习惯，为我制定了个体化的饮食指导方案，且已就以下所有饮食要求、风险提示、注意事项向我进行了充分、通俗的告知，我已完全理解所有内容的含义，自愿遵守以下饮食管理要求，自行承担未按要求执行导致的病情进展、并发症发作、医疗成本增加等相关后果。

一、肾病饮食核心通用原则

所有肾病患者饮食管理均遵循“优质低蛋白、充足热量、控制钠钾磷摄入、个体化液体管理”的核心原则，所有营养素摄入量均以标准体重为计算基准，标准体重