肾镜手术知情同意书.docxVIP

肾镜手术知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：______科室：泌尿外科床号：______住院号：__________身份证号：________________________联系地址：____________________________________

术前诊断：____________________________________（例：左侧肾盂鹿角形结石伴左肾中度积水、右侧输尿管上段结石、尿路感染等）

拟实施手术名称：□经皮肾镜碎石取石术（PCNL）□输尿管软镜钬激光碎石取石术（FURL）□其他：__________

拟手术日期：______年______月______日主刀医师：__________麻醉方式：□全身麻醉□椎管内麻醉□神经阻滞联合麻醉□其他：__________

一、病情与手术必要性告知

医师已向患方明确告知，患者当前泌尿系结石诊断明确，结石位于______（肾盂/肾上盏/肾中盏/肾下盏/输尿管上段），最大直径______cm，合并□轻度□中度□重度肾积水，□肾功能不全（血肌酐______μmol/L）□反复尿路感染□肾绞痛反复发作□肉眼血尿，符合肾镜手术适应证。

根据《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南（2022版）》相关标准，直径大于2cm的肾结石、鹿角形结石、输尿管上段大于1cm的结石、体外