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肾镜知情同意书模板

姓名：__________性别：□男□女年龄：______民族：______科室：__________床号：______住院号：__________身份证号：________________________联系地址：____________________________________

诊断：________________________________________________________________________________

拟实施诊疗操作：□经皮肾镜碎石取石术（PCNL）□输尿管软镜碎石取石术（FURL）□经皮肾镜下肾盂肿物活检/切除术□输尿管软镜下肾盂肿物活检/切除术□其他肾镜相关操作：________________________

麻醉方式：□全身麻醉□椎管内麻醉□其他：__________

一、病情告知及诊疗必要性说明

您目前经临床症状、体征、实验室检查及影像学检查（泌尿系超声、泌尿系CT平扫+三维重建、静脉肾盂造影等）确诊为上述疾病，上尿路结石/肾盂肿物为泌尿外科高发疾病，我国成年人群泌尿系结石患病率约为6.5%，其中肾结石占上尿路结石的42%左右，年新发患者数超过200万。若您所患为上尿路结石，结石长期滞留尿路会造成尿路梗阻，肾盂内压力持续升高会压迫肾实质导致肾单位不可逆损伤