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肾动脉造影术知情同意书

尊敬的患者/法定监护人/授权委托人：

您好！您目前因____（疾病诊断，如：继发性高血压待查、肾动脉狭窄疑似、肾功能不明原因下降、肾动脉狭窄介入术前评估、肾移植术后肾功能异常、肾动脉瘤排查等）需行肾动脉造影术检查/治疗，为帮助您充分了解该诊疗操作的相关信息，现将该操作的目的、具体流程、潜在风险、注意事项、替代诊疗方案等内容如实告知如下，请您仔细阅读，如有任何疑问请随时向主管医师、操作医师咨询，在充分理解所有信息后自主决定是否同意接受该操作。本知情同意书的告知对象为具备完全民事行为能力的患者本人；若患者为无民事行为能力人、限制民事行为能力人，或因疾病状态无法自主作出意思表示，则告知对象为其法定监护人或持有效授权文书的委托代理人，告知对象的签字视为已将所有内容告知患者本人并取得患者本人的默示/明示同意。若您存在阅读障碍，医师会为您逐条宣读本知情同意书的所有内容，确保您充分理解所有条款含义，本知情同意书一式两份，医患双方各持一份，具有同等法律效力。

一、肾动脉造影术的诊疗目的与适应症

肾动脉造影术是目前临床公认的肾动脉疾病诊断金标准，属于微创血管介入类诊疗操作，既可单独用于肾动脉病变的精准诊断，也可同步完成肾动脉狭窄、动脉瘤等病变的介入治疗，实现诊疗一体化，避免二次有创操作。该操作的适用适应症包括但不限于：

1.不明原因的继发性高血压，尤其是发病年龄30岁或55岁