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肾切除术手术知情同意书

姓名：__________性别：__________年龄：__________科室：__________床位号：__________住院号：__________身份证号：________________________住址：________________________紧急联系人：__________与患者关系：__________

一、病情及诊疗概述

经我院完善相关检查，目前患者明确诊断为：□左/右肾恶性肿瘤（TNM分期：T____N____M____，病理类型待术后确诊）；□左/右肾结核（患肾无功能，抗结核治疗≥2周）；□左/右肾重度积水/积脓（患肾GFR＜10ml/min，肾功能完全丧失）；□左/右多囊肾（合并反复出血、感染、顽固性疼痛，或合并严重高血压药物无法控制）；□左/右肾严重外伤（肾碎裂、肾蒂断裂，无法行修补术）；□其他：________________________。

经科室多学科会诊评估，患者目前具备肾切除术手术指征，无绝对手术禁忌证，拟为患者实施手术治疗。本告知内容严格依据《中华人民共和国民法典》《医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》及泌尿外科疾病诊疗规范制定，旨在充分保障您的知情权、选择权、同意权，所有内容均为客观真实的医学信息，不存在诱导、隐瞒或欺诈情形，请您仔细阅读并慎重做出选择。