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肾切除手术知情同意书

姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________床号：____住院号：__________身份证号：__________________________

疾病诊断：__________________________

术前病情评估：

医师已根据患者病史、体格检查、实验室检查（血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、传染病筛查、肾素-血管紧张素检测等）、影像学检查（泌尿系超声、腹部平片、静脉肾盂造影、CT泌尿系成像（CTU）、腹部增强CT、泌尿系磁共振水成像（MRU）、同位素99mTc-DTPA肾动态显像、必要时PET-CT等）结果，明确患者当前病情符合《2022版中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》规定的肾切除手术适应症，具体病情评估如下：若患者为肾脏恶性肿瘤（含肾透明细胞癌、肾乳头状癌、肾嫌色细胞癌、肾盂尿路上皮癌、肾肉瘤、肾脏转移瘤等），已明确临床分期为T1b-T3期、无远处转移，对侧肾功能可耐受长期代偿，或孤立肾肿瘤无法行部分切除、肿瘤浸润周围组织无法完整保留肾脏，同位素肾图提示患侧肾小球滤过率15ml/min、对侧肾小球滤过率≥40ml/min、总肾小球滤过率≥60ml/min，可耐受肾切除手术；若患者为无功能肾，包括肾结核导致患肾皮质完全破坏、肾功能完全丧失且已规范抗结核治疗2-4周，或重度泌尿系梗阻（输尿管结