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肾切除术知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁科室：__________床号：______住院号：__________身份证号：________________________联系地址：____________________________________紧急联系人姓名：__________与患者关系：__________联系电话：__________

术前诊断：____________________________________

1.□肾恶性肿瘤（□肾细胞癌□肾盂尿路上皮癌□肾母细胞瘤□其他恶性肿瘤肿瘤分期：______肿瘤大小：______cm位置：□左肾□右肾□合并肾静脉癌栓□合并下腔静脉癌栓□侵犯周围组织器官）

2.□良性肾疾病（□终末期肾病合并顽固性高血压/反复感染/大量蛋白尿/顽固性腰痛□肾结核（患侧肾功能完全丧失，对侧肾功能正常）□严重肾外伤（无法行修补术/肾部分切除术）□多囊肾合并反复出血/感染/疼痛/明显压迫症状□移植肾失功/严重排斥反应/严重感染无法控制□先天性肾发育不全/肾积水合并肾功能完全丧失□其他良性疾病：__________）

3.其他合并疾病：□高血压□糖尿病□冠心病□慢性支气管炎/肺气肿□凝血功能异常□其他：__________

术前肾功能评估：总