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肾脓肿手术同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________民族：__________

科室：__________床号：__________住院号：__________联系地址：__________

诊断：______________________________

拟实施手术名称：□经皮肾脓肿穿刺引流术□后腹腔镜下肾脓肿切开引流术□开放肾脓肿切开引流术□必要时行患肾切除术

拟实施麻醉方式：□局部浸润麻醉□椎管内麻醉□全身麻醉□其他：__________

手术日期：__________年__________月__________日

一、病情与诊疗必要性告知

医务人员已向您及家属明确告知当前病情：您本次因腰痛、发热、尿路刺激症状/脓毒血症表现入院，完善血常规、尿常规、降钙素原、C反应蛋白、泌尿系超声、腹部CT平扫+增强等检查后，确诊为____侧肾脓肿，脓肿位于肾皮质/髓质/肾周间隙，直径约____cm，为单发/多发分隔脓肿，合并/不合并肾盂积脓、泌尿系结石、尿路梗阻、肾周积液、肾功能异常等情况。

肾脓肿为肾脏实质或肾周组织的化脓性感染性疾病，多由细菌血行播散、尿路逆行感染引起，若未及时有效干预，脓肿可进行性增大、穿破肾包膜进入腹膜后间隙或腹腔，也可破溃入肾盂形成肾盂瘘，严重者细菌入血引发脓毒血症、感染性休克、多器官功能障碍，甚至危及生