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重大疾病保险公司是否赔付 PAGE 1 重大疾病保险公司是否赔付 法律文书 2021年8月  重大疾病保险公司是否赔付 代理词尊敬的审判长、审判员：本人接受原告xxx的委托，受山西雷风律师事务所的指派，作为原告人xxx的代理人参加了今天的代理活动，庭审前我详细的研究了本案的客观事实全部案卷材料，结合此前的法庭调查，现发表以下代理意见：一、原告与被告之间订立了保险合同，且合法有效。1、2012年10月7号，原被告双方签订了重大疾病保险合同，保单号为xxxxxxxxxxxxx，投保人是本案原告xxx，被保险人是xxx，投保人与被投保人系父女关系。保险单中明确写明基本保险金额为50000元整。原告按照保险合同的约定每年交纳1332.01元，到目前为止已经连续交纳够两年共2664.02元。本保险合同于2012年10月06日生效。2、投保人在投保人之前如实告知了保险人曾经有过该病史，但是保险人认为可以投保该保险。根据保险法之规定，保险人知道有不能投保的情形，在知道之日起三十日内没有解除合同或者合同已经成立满两年，投保人不能解除合同，发生保险事故的应当予以赔偿。(后附保险法条文第16条)本案中的合同自2012年10月06日投保至2014年10月06日，保险合同已满两年，保险人已经丧失解除合同的权利。综上所述，双方存在人寿保险法律关系是明确的。该合同是原、被告双方真实意思表示，且不违反法律的强制性规定、未损害社会公共利益。而且，保险人解除权已经消失，因此该合同合法有效，双方应严格遵守。二、被告未履行保险合同义务，应依法继续承担保险责任。首先，2014年8月14日，被保险人因生病在xx医学院附属和济医院住院，经专科医生首次诊断出患室管膜瘤并进行手术治疗。室管膜瘤属于本保险合同中项下重大疾病的第九种良性肿瘤。手术治疗后原告通知了保险公司和保险员xxx。之后，原告请求被告依法进行保险赔付，但是保险公司认为被保险人2008年曾经有过肿瘤治疗记录，拒不按照合同的约定兑现保险合同的保险金额。针对保险公司的拒赔理由，代理人提出以下观点进行反驳：1、保险人认为投保人已经在2008年(投保之前)已经治愈过的室管膜瘤，属于初次被诊断，因此拒绝理赔，保险人在格式条款中使用了保险合同中的免责条款。但是根据《保险法》第17条第二款之规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。(后附保险法条文第17条)。但事实上，保险人在投保人投保时不但没有告知投保人该项条款而且在保险合同中也没有作出足以引起投保人注意的提示，保险人在庭审调查过程中也未出示相关证据来证明保险人履行了相关提示义务，因此根据保险法17条，该条款对投保人不发生效力。2、退一步讲，假设该条款对投保人生效(事实上、法律上不生效)，本合同中对重大疾病保险条款的定义有两处，第一处在保险合同的第16页，该页第2.3项对重大疾病保险金是这样定义的：“若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病或在本附加险合同生效之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金。”第二处在保险公司的第20页9.1项：“本附加险合同所保障的重大疾病，是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有限期内经专科医生明确诊断初次患有下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术治疗”。首先，从16页的定义来看，我们从事实出发，被保险人牛超雨是在合同生效之后的第678天被和济医院的专科医生初次诊断出患有室管膜瘤，也就是合同中第20页的9.1.9项规定的良心肿瘤。这完全符合本合同中重大疾病保险赔付的条件。其次，从第20页9.1项对重大疾病保险的定义来看，重大疾病赔付条件是在合同有效期内初次被诊断出患有良性肿瘤，本案中被保险人初次被诊断出患有良性肿瘤且做了手术是在2014年8月14日，是在合同有效期内初次被诊断出患有室管膜瘤，因此应当予以理赔其次，室管膜瘤来源于脑室与脊髓中央管的室管膜细胞或脑内白质室管膜细胞巢的中枢神经系统肿瘤。医学上，室管膜下室管膜瘤为少见的生长缓慢的良性肿瘤。保险合同第20页第9.1.9规定良性肿瘤是重大保险金赔付的疾病之一。保险合同上9.1.9项约定患良性肿瘤的被保险人应当在进行过手术之后才可以要求保险公司给付50000元整保险金。被保险人牛超雨在2014年的8月已经做过肿瘤切除手术。符合人寿保险要求的保险金给付条件，因此，保险公司应当给付保险金。三、被告应当承担交通费、误工费和精神损失赔偿金。很据合同法第60