护理不良事件案例分析最新版本.ppt

. 4、慢性肾衰危重患者，血钾高，每周血液透析，因并发其他疾病转科，医嘱输入能量组，有10%氯化钾，护士未发现异常，并给予输入，导致患者血钾进行性升高。（患者死亡）5、医嘱为低钾患者泵入补钾液体。患者为下肢瘫痪，因长期输液自诉双上肢疼痛，要求护士为其在下肢输液。护士给予下肢浅静脉留置针通道泵入补高浓度钾，致外渗局部皮肤坏死。6、一位肝性脑病患者，医嘱“肥皂水灌肠”，护士按照医嘱执行。。《护士条例》第17条、31·条：护士发现医嘱违反法律法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时通知医生。 未提出或报告的，依据职责分工责令改正，给予警告，情节严重的，暂停其6个月以上，1年以下执业活动，直至由原发证部门吊销其护士执业证书。 　其他 7.护士为待手术患者挂上生理盐水，到手术室时，患者家属发现液体上的输液标签不是该患者的，提出质疑。8.接手术患者到手术室手术，发现腕带住院号写错。9.长期住院的慢性病人，护士认为生命体征变化不大，随意填写结果，影响医生的判断，延误了病情，导致严重的后果。 　其他 护士随意篡改或无故不执行医嘱或拖延执行医嘱而造成患者身心损害均属于违法行为。实际工作中，护士盲目的错误执行错误医嘱，医嘱执行错误或擅自改变医嘱屡见不鲜。如医嘱要求术后患者每小时监测生命体征，护士凭主观感觉延长监测时间为每2小时一次，对于高血压脑出