中国压疮护理指导意见+ppt参考课件.ppt

项目 1分 2分 3分 4分 感觉 完全丧失 严重丧失 轻度丧失 正常 潮湿 持久潮湿 十分潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 活动情况 卧床不起 局限于椅 扶助行走 活动自如 行动能力 完全不能 严重限制 轻度限制 不受限制 营养 严重不良 不良 中等 良好 摩擦力和 剪切力 有 有潜在危险 无 Braden评分表 未受损害 压疮Braden评分操作细则 感觉的评估 要点 操作方法 结果判定 感觉 检查四肢皮肤对疼痛的反应，即用棉签在四肢内侧皮肤划痕，先对侧后近侧，观察并询问病人的反应。 感觉正常4分：对疼痛敏感 轻度丧失3分：对疼痛反应较弱 严重丧失2分：刺激时感觉麻木 完全丧失1分：对刺激完全没反应 潮湿的评估 要点 操作方法 结果判定 潮湿 一问：有无大小便失禁 二查：床单、衣服及被褥是否干燥，是否及时更换 三摸：皮肤是否干燥 很少潮湿4分：大小便正常，床单、衣褥干燥，皮肤干燥 偶尔潮湿3分：偶尔出汗，或者床单、衣褥偶尔潮湿后能够及时更换 十分潮湿2分：皮肤处于潮湿状态 持久潮湿1分：皮肤一直处于潮湿状态 活动能力的评估 要点 操作方法 结果判定 活动能力 一问：能否下床活动 二查：观察活动情况 能走动4分：户外和室内行走自如 需协助3分：行走短距离需要帮助 坐轮椅2分：行走严重受限或无法站立，不能承受身体重量或必须依赖轮椅 卧床　1分：不能下床 行动能力的评估 要点 操作方法 结果判定 行动能力 一问：是否能自主翻身 二查：检查身体移动幅度 完全自主4分：不需要协助就能完成较大的和经常的体位改变 轻度限制3分：能经常独立地做微小的四肢或身体移动 严重限制2分：做微小身体可肢体位置改变，但经常或独立作明显的移动 完全不能1分：如果没有协助，身体或四肢不能作任何甚至微小的位置改变 营养的评估 要点 操作方法 结果判定 营养 一测：身高、体重，问摄食量（能判断，不进行下一步） 二查：生化指标 良好4分：体重±10%，每天摄食正常 中等3分：体重＜-10%，能吃完半数餐次以上，偶拒一餐 不良2分：体重＜-10%～-20%，很少吃完一餐，通常每餐只能吃完1/2食物 严重不良1分：体重＜-20%，从末吃过完整的一餐，每餐很少吃完1/3食物 摩擦力与剪切力的评估 要点 操作方法 结果判定 摩擦力 与剪切力 看：卧位的角度和持续时间，床单是否平整，床上有无碎屑，移动能力（能否抬离接触面） 患者衣服是否平整、干净，是否柔软 有摩擦力和剪切力1分：半靠卧位，需协助移动者，床单皱褶，床上有较多碎屑 有潜在风险2分：平卧位、侧卧位者，肢体乏力者，移动幅度较小，床单平整，床上偶有碎屑 无3分：能够自主完全抬离接触面，床单平整，无碎屑 压疮的管理 压疮及压疮高危病人记录本太和医院压疮本.doc 压疮的预防-体位安置与变换 侧卧时尽量选择 30°侧卧位 侧卧位：使用 30°体位垫或枕头支撑 充分抬高足跟：可在小腿下垫一个软枕 所有高危人群高位部位应该定时改变体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度 压疮的预防-体位安置与变换 除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过 30°体位、半坐卧位和 90°侧卧位 ①因病情需要，必须摇高床头超过 30°体位、半坐卧位时，先摇高床尾至一定高度，再摇高床头，避免在骶尾部形成较大的剪切力 压疮的预防-体位安置与变换 ②没有条件摇高床尾时，可在臀部下方垫一支撑物，如软枕 ③如果病情允许，尽量选择 30°侧卧位代替 90°侧卧位 压疮的预防-体位安置与变换 所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度 变换频率应根据患者病情、皮肤耐受程度、移动能力和所用支撑面材料而定 协助体位变换和移动患者时避免拖、拉、拽 使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能维持患者适宜的活动程度 压疮的预防-体位安置与变换 限制患者在没有支撑面椅子上的时间 指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每15-30min减压15-30s，每1h需减压60s 脊髓损伤患者使用轮椅时，应采取多种坐姿 危重患者在体位安置与变换过程中要密切观察病情 应对需要进行手术的压疮高危人群给予重点关注 压疮的预防-体位安置与变换 应用支撑面可以有效降低压疮发生率 使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性的持续评估 在椅子或轮椅上使用减压坐垫 医用羊皮垫能有效降低压疮发生率 避免使用环状或圈型装置、充气手套和非医用的合成羊皮垫 皮肤护理 皮肤保护可以降低压疮的发生率 对于压疮高危人群，可考虑在高发部位使用多层软硅胶泡沫敷料，以强化对压疮的预防 关注医疗器械相关性压疮是压疮预防的一部分 应关注粘胶类敷料对皮肤的损害，硅胶敷料比水胶体和透明膜敷料对皮肤角质层的损坏更小 皮肤护理 使