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自主联系顶岗实习申请表 自主联系顶岗实习申请表 PAGE / NUMPAGES 自主联系顶岗实习申请表 自主联系顶岗实习申请表 姓名 实习时间 申请理由 个 人 申 请 承诺  性别 班级 ________年 _______月 _______日 至 _______ 年 _______月 _______日 1.毕业顶岗实习期间，我将严格按照实习计划的要求，认真完成实习任务，绝不 弄虚作假；实习期间，严格执行陕西能源职业学院学生行为规范，遵守学校的校纪校规和实习单位的各项规章制度，保证做到努力学习、踏实工作。如遇学业需要或其他紧急情况及时返校。 2.在此期间，若发生任何违法乱纪行为或因个人的原因造成的事故，一切后果自负。 3.伪造家长签字所造成的一切后果由学生自负。 家长： 学生： 年 月 日 实 名称 习 单 地址 位 信 息 联系人姓名电话 实习单位 （公章） 意见 年 月 日 住宿 在外联 地址 系方式 电话 教研室 意见 学院 （公章） 意见 书记（签名） 院长（签名） 年 月 日 说明：此表由教研室存档备查。