护理不良事件上报.ppt

护理不良事件上报管理办法及流程 遵义市第一人民医院 张琴 主要内容 定义 不良事件分级 不良事件的上报内容 护理不良事件上报流程 护理不良事件的报告制度 护理不良事件的防范措施 奖罚制度 定义 护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症( 非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）情况 不良事件分级 1.警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失 2.不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本事造成的患者机体与功能损害 不良事件分级 3.未造成后果事件——虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理，可完全康复 4.隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实 必须上报的不良事件 根据具体情况，积极采取相应的补救措施，并完善和保留好相关的物品和记录资料 科室组织召开安全分析会 每季度护理部组织召开安全管理分析会进行讨论、提出整改措施 将护理不良事件通过OA流程信息报告，护理部定期追踪整改效果并记录 报告科主任或主管医生 护理不良事件发生 立即报告 护士长 立即上报护理部质管科 委派科护士长到现场了解情况， 跟踪事件的发