介入术后出血风险、预后及处理.ppt

介入术后出血风险、预后及处理  株洲市人民医院 王成明;出血的定义 出血是介入术后患者治疗中最常见的并发症，根据不同定义，严重出血发生率可以低于2%或高于8%。 在OASIS-2、PRISM和PURSUIT等随机试验中出血发生率大于2%。以输血作为大出血的CRUSADE注册研究竟然有15%的患者接受了输血。GRACE注册研究中，ST段抬高的心肌梗死（STEMI）患者中大出血的发生率为3.9%，非ST段抬高的ACS为4.7%。 根据严重程度，出血可以分为严重出血、致命性出血、大出血和轻微出血等，但是因不同定义???其发生率不同。严重出血通常定义为：重要脏器的出血，如颅内出血；出血导致血流动力学异常或血红蛋白明显下降超过5 g/dL。除外上述标准可定义为轻微出血。 ;出血的风险 GRACE登记研究显示，出血提示患者预后不良，住院死亡率增加，并且与出血严重程度相关。 出血除了血液动力学紊乱、致栓状态外，最重要的机制之一即停用抗血小板药物导致缺血事件反弹。 急性期过后ACS患者的出血风险降低，但是双重抗血小板治疗仍然使患者长期出血的危险增加。CURE研究中，氯吡格雷治疗患者严重出血发生率明显增加，但致命性出血没有差异。 一项Meta分析发现，大出血的患者30天死亡风险升高4倍，再发心肌梗死风险增加5倍，脑卒中风险增加3倍。而且出血程度越严重，死亡风险越高。 ; 出血带来死亡，心肌梗塞和卒中的高风险 大出血的死亡率与NSTE-ACS急性期的死亡率一样高 预防出血与预防缺血事件同等重要，可以明显减少死亡，心肌梗塞和卒中的风险 对出血风险的评价应该成为治疗决策的一个重要组成部分 ;5;6;7;GRACE出血评分 GRACE出血评分包括6个参数： 年龄、 女性、 肾功能不全病史、 出血史、 GP IIb/IIIa受体拮抗剂、 介入治疗。 ;CRUSADE出血评分系统 ;CRUSADE出血评分系统 ;出血风险的评估 此外，抗栓药物超量，尤其是女性、老年人和肾功能不全的患者，使出血危险明显增加，肾功能不全可能最重要。 口服抗血小板药物，包括阿司匹林和氯吡格雷无需根据肾功能调整剂量，但是静脉GP IIb/IIIa受体拮抗剂需根据肌酐清除率调整剂量。 肾功能不全患者易出血的原因是凝血功能紊乱，对低分子肝素等抗凝药物排泄减少，且介入治疗后更容易发生造影剂肾病或原有肾功能衰竭加重等情况。 出血高危患者在决定治疗策略及抗血小板时应该格外谨慎。 有胃肠道出血病史的患者口服抗血小板治疗，预防性应用质子泵抑制剂。 选择更加安全的药物及适宜的剂量，尽量减少用药时间和联合用药。 ;介入术后出血包括与手术操作有关的出血和与手术操作无关的出血。 与手术操作有关的出血： 静脉出血:股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉 动脉出血：桡动脉、股动脉、肱动脉、冠状动脉、 误穿锁骨下动脉 ;股静脉径路出血 1、局部出血或血肿 原因：与抗栓强度过大，手术操作过程（穿刺方法与方向，穿透股静脉后壁、导管或鞘插入时损伤静脉、反复穿刺），局部压迫止血不当，临床危险因素（年龄、性别、肥胖、高血压、不能配合伸腿卧床休息）等有关。;股静脉径路出血 1、局部出血或血肿 危害：一般影响不大。如出血量大可引起血容量下降、血压下降甚至休克。血肿可压迫导致迷走反应、心动过速或神经麻痹。缓慢增大的血肿较难发现，识别前有发生明显失血的危险性。肥胖者可在无明显血肿情况下出血明显失血。 ;股静脉径路出血 识别：出血量小时可表现为围绕穿刺点的瘀点、紫癜、瘀斑等。围绕穿刺处出现的增大的肿块示血肿最重要的征象。;股静脉径路出血 处理： 穿刺点少量出血或较小的血肿，经过再次压迫止血后，不再有活动性出血即可不必特殊处理。 手法压迫不能止血时，应检测凝血四项，如ACT明显延长，应使用鱼精蛋白中和肝素，同时补充血容量和输血。 血肿过大压迫神经的，需清创取出血肿。 血管壁裂开过大者需外科修补血管。 ;股静脉径路出血 预后：预后大多较好。 预防：术前全面检查，有高血压病等病者充分对症治疗。术者提高技术，细心、准确操作；肝素用量不宜过大；拔鞘后充分压迫止血。;股静脉径路出血 2、血管或心脏破裂 原因：二尖瓣球囊成形术、射频消融、房间隔缺损封堵术等，各种介入器械如导管、导丝在经股静脉到心脏过程中，均可因行进方向有误、用力过猛造成静脉壁破裂造成相应部位出血，如胸腔出血、腹腔出血、盆腔出血（最常见）。 识别：一旦病人出现胸闷、脉搏减弱、血压下降，因行胸腔、腹腔、盆腔X线透视及行急诊超声检查。;股静脉径路出血 2、血管或心脏破裂 处理：心包填塞者立即心包穿刺，腹腔、胸腔、盆腔出血者，根据出血量、血流动力学状态决定保守治疗或外科手术。;股静脉径路出血 2、血管或心脏破裂 预后：主要取决于能否