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精品文档 东莞市生育保险待遇申请表 业务流水号 填表日期： 年 月 日 姓名 身份证号码 年龄 联系电话 基本 情况 性别 参保单位 /村 (居)委会名称 生育 /计划生育时间 年 月 日 配偶姓名： 配偶身份证号： 未就业配偶 就医登记确 配偶性别： 预产期： 年 月 日 认 就医确认医院： 生育 医疗 □ 产前检查 □ 分娩住院 □ 妊娠并发症、合并症 费补 贴 □ 顺产 □剖宫产 □ 难产 生育 产假 津贴 生育 生育婴儿数 个 保险 待遇 申请 计划 □ 流产（怀孕未满 4 个月） □ 流产（怀孕满 4个月） 类别 生育 □ 取出宫内节育器 □ 放置宫内节育器 (含皮下埋植术 ) 医疗 费用 □ 施行输卵管结扎 □ 施行输精管结扎 补贴 □ 施行输卵管或输精管复通手术 计划 □ 流产（怀孕未满 4 个月） □ 流产（怀孕满 4个月） 生育 □ 取出宫内节育器 □ 放置宫内节育器 手术 休假 □ 施行输卵管结扎 □ 施行输精管结扎 津贴 □ 施行输卵管或输精管复通手术 用人 本单位已按规定垫付参保职工 （身份证号： ） 单位 垫付 的本次□生育产假津贴 /□计划生育手术休假津贴。 情况 . 精品文档 待遇项目 银行账号 开户银行名称 开户人姓名 □参保人社保卡金融账户 银行 汇款 账户 信息 1.待遇项目填写编号，可单选或复选，复选如① +②，则表示①和②的待遇费用汇入同一账号。 ①生育医疗费用补贴；②生育津贴；③计划生育医疗费用补贴；④计划生育津贴。 2.银行账号勾选“参保人社保卡金融账户”的，不需要填写“银行账号” 、“开户银行名称” 、“开户 银行名称”。 本人 (单位 ) 保证以上填写的内容真实，若与实际情况不相符，愿承担相关法律责任。 请在确认的信息项目前的“□”里打勾后签名（盖章） 。 □未就业配偶就医登记确认 □生育保险待遇申请项目 □用人单位垫付情况 □生育保险待遇银行汇款账户信息 参保人确认签名： 参保单位 /村 (居 )委会确认： ( 盖章 ) 年 月