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 意识障碍 什么是意识 人的意识活动包括“意识水平”和“意识内容”两部分。 意识水平（觉醒状态）：是指人的清醒程度或清晰度； 意识内容：是指人对自身和环境的理解程度。包括记忆、思维、定向力和情感。还有通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。 意识障碍 意识内容的障碍和意识水平的障碍在临床上是既有区别又互相联系、不可分割的，常相互伴随出现。 意识内容的障碍常伴不同程度觉醒障碍，觉醒障碍的早期均有意识内容的障碍，当达到昏迷时意识内容的障碍就不能表现出来了。 通常所说的意识障碍实际上是指意识的清晰度障碍而言。 病 因 1.重症急性感染：肺炎、脑炎、中毒型菌痢 2.内分泌与代谢障碍：尿毒症、糖尿病、肝性脑病、甲状腺危象等 3.心血管系统：Adams-Stokes综合征、休克等 4.水电解质平衡紊乱：酸中毒、低钠血症等 5.外源性中毒：酒精、吗啡等 6.物理性及缺氧性损害：中暑、高山病等 7.颅脑非感染性疾病：脑血管疾病、颅内占位性疾病、颅脑损伤、癫痫 发生机制 脑缺血、缺氧、葡萄糖供应不足、酶代谢异常等因素可引起脑细胞代谢紊乱，从而导致网状结构功能损害和脑活动功能减退，产生意识障碍。 意识包括意识内容和“开关”系统。 意识内容：大脑皮质功能活动，包括记忆、思维、定向力和情感，还有通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。 意识状态的正常取决于大脑半球功能的完整性。 发生机制 意识的“开关”系统：包括 1、经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统） 2、脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。 意识的“开关”系统可激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态，从而在此基础上产生 意识内容。 “开关”系统不同部位与不同程度的损害，可发生不同程度的意识障碍。 7 意识障碍发生机制 特异性上行投射系统 （经典感觉传导径路） (Classical Sensory Conducting Path） 8 意识障碍发生机制 非特异性上行投射系统 (脑干上行性网状激活系统Ascending Reticular Activating System ) 9 意识障碍发生机制 上行性网状激活系统 激活大脑皮质 使之维持一定的兴奋性 使机体处于觉醒状态 在此基础上产生意识的内容 意识 障碍 常见的意识障碍类型 意识模糊 嗜睡 昏睡 晕厥 惊厥 昏迷 醒状昏迷 谵妄 木僵 癔病性抑制 癫痫 临床表现 1、嗜睡（somnolence）：病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡；各种生理反射存在。生命体征无改变 临床表现 2、昏睡（stupor）：是接近人事不醒的状态患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下可被唤醒，但很快又再入睡，醒时答话含糊或答非所问； 3、昏迷（coma）：是严重意识障碍，表现为意识持续中断或完全丧失。按程度可分为： 1、轻度昏迷； 2、中度昏迷； 3、重度昏迷。 临床表现 1.轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反映。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。 2.中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反映，对于剧烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无转动。呼吸减慢或增快，脉搏血压也可有改变，大小便潴留或失禁，可伴有或不伴有四肢强直性伸展 3.重度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深浅反射均消失。 意识障碍的分级及鉴别要点 分级 对疼痛反应 唤醒反应 无意识自发动作 腱反射 对光反射 生命体征 嗜睡(somnolence) （+，明显） （+，呼唤） + + + 稳定 昏睡(stupor) （+，迟钝） （+，大声呼唤） + + + 稳定 昏迷(coma) 浅昏迷 +  可有 + + 无变化 中昏迷 重刺激可有  很少  迟钝 轻度变化 深昏迷      显著变化 伴随症状 1、发热：先发热后意识障碍；先意识障碍后发热； 2、呼吸缓慢：吗啡、巴比妥类中毒等； 3、瞳孔散大：颠茄类、酒精中毒、癫痫等； 4、瞳孔缩小：吗啡、巴比妥类中毒等； 5、心动过缓：颅内高压症、房室传导阻滞等； 6、高血压：高血压脑病、脑血管意外、肾炎等； 7、低血压：休克； 8、皮肤黏膜病变：一氧化碳中毒、出血性疾病等； 9、脑膜刺激征：脑膜炎、珠网膜下腔出血等； 10、偏瘫：脑出血、脑梗塞及颅内占位性病变等； 问诊要点 1、起病时间，发病前后情况，诱因