急性化脓性胆管炎.ppt

急性梗阻性化脓性胆管炎 一、概念 二、病因 三、病理 四、临床表现 五、诊断及检查 六、处理原则 七、术前护理 八、术后护理 九、出院指导 一、概念 急性梗阻性化脓性胆管炎是由于胆管梗阻和细菌感染， 胆管内压升高， 肝脏胆血屏障受损， 大量细菌和毒素 进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损 害的全身严重感染性疾病，是急性胆管炎的严重形式， 它亦是肝内、肝外胆管结石最凶险的并发症，亦称急性 重症型胆管炎（ACST）。 二、病因 1、胆管结石（76.0%～88.5% ） 2、胆道蛔虫（22.6%～26.6% ） 3、胆管狭窄（8.7%～11.0%） ，胆管、壶腹部肿瘤 4、原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后 其中，感染性休克、胆源性肝脓肿、脓毒败血症及多 器官功能衰竭为导致病人死亡的三大主要原因。 三、病理 本病的基本病理改变是胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染。 1、胆管壁充血、水肿、增厚。 2、梗阻远端胆管扩张，内压增高。 3、胆管内充满脓性胆汁。 4、胆源性肝脓肿。 5、脓毒血症。 四、临床表现 病人以往多有胆道发作史和胆道手术史。本病发病急骤，病情进展块，除具有一般胆道感染的Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、中枢神经系统受抑制表现，即Reynolds五联征。 症状 1、腹痛：右上腹胀痛或绞痛。 2、寒战高热：常高达40℃。 3、黄疸。 4、休克：脉细数，血压下降。 5、神志模糊，嗜睡或昏迷。 体征 1、上腹部肌紧张，压痛及反跳痛。 2、肝大，有时可触及肿大的胆囊。 3、肝区叩击痛。 五、诊断及检查 依据典型的Charcot三联征及Reynold五联征， 但应注意到，即使不完全具备Reynold五联征 临床也不能完全除外本病的可能。 　　1.Reynold五联征＋休克。 　　2.无休克者，应满足以下6项中之2项即可诊断： ①精神症状； ②脉搏＞120次/min； ③白细胞计数＞20×109/L； ④体温＞39℃或 ＜36℃； ⑤胆汁为脓性或伴有胆道压力明显增高； ⑥血培养阳性或内毒素升高。将这一诊断标准 应用于临床能解决大多数AFC患者早期诊断，但对一些临床表现不典型者 当出现休克或血培养阳性结果时，病情已极其严重， 病死率大大增加。 检查：实验室及影像学检查常可作出诊断。 六、处理原则： 原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。 1.非手术治疗：既是治疗手段，又可作为术前准备。主要包括： ①联合使用足量有效的广谱抗生素； ②纠正水、电解质紊乱； ③恢复血容量，对于病情相对较轻者，经过短期积极治疗后，如病情好转，则可在严密观察下继续治疗。如病情严重或治疗后病情继续恶化者，应紧急手术治疗。对于仍有休克者，也应在抗休克的同时执行手术治疗； ④对症治疗：包括降温、支持治疗、吸氧等。 2.手术治疗： 首要目的在于抢救病人生命，手术应力求简单有效。 ①胆总管切开取石+T管引流术； ②胆总管切开取石T管引流+胆囊切除术； ③胆总管切开取石T管引流+胆囊造瘘术。 ④非手术方法置管减压引流：常用方法有PTCD和经内镜鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage,ENAD）。如经PTCD或ENAD治疗，病情无改善，应及时改行手术治疗。 七、术前护理 1、卧床休息，禁食水，胃肠减压。 2、抗休克、抗感染护理。 （1）迅速建立静脉通道保证抗生素及时应用，合理安排药物输注程序，观察用药后反应。 （2）保持呼吸道通畅给予氧气吸入。 （3）密切观察病情变化：监测心电监测生命体征，观察病人神志变化，皮肤颜色及温度变化，每小时尿量，记录24小时出入量。 3、保证病人安全，对情绪烦躁激动的病人，应加强床边守护。 4、高热护理　行物理降温或遵医嘱行药物降温，体温不升者给予保暖。 5、心理护理　评估病人心理反应，同情关心安慰病人，解释治疗方法及目的减轻焦虑。 6、术前准备　常规备皮配血，协助完成各项术前检查。 八、术后护理 1、体位： 2、密切监测生命体征：测体温，脉搏，呼吸，血压，观察神志精神状态，给予吸氧，心电监护。 3、妥善固定各种引流管，防止脱出及打折，观察引流液的颜色、性状、量，有异常及时报告，及时处理。 4、营养支持：术后禁食2~3天，静脉补充营养物质，保证水和电解质的平衡，拔除胃管后给予流质，在逐步过渡至正常饮食。 5、做好基础护理，如口腔、会阴护理，每日行空气消毒等。 6、活动：坚持床上活动，视病情协助早日离床活动 。 7、并发症观察 出血：密切观察生命体征变化，观察引流物，排泄物性质量的变化，发现异常及时处理。 胆瘘：观察腹痛性质，引流物性质及量的变化，有无胆汁性腹膜炎症状，一旦发现及时报告医生处理。 九、出院指导