流感样病例调查一览表.pdf

流感样病例调查一览表 调查单位 / 地址： 联系人： 联系电话： 临床症状及检查 过 去 是 一 是 否 部 年 否 接 门/ 联 发 是 接 是 触 编 姓 性 年 班 系 病 否 触 否 备 最高体 咳 咽 过 号 名 别 龄 级/ 电 日 接 类 采 注 温（℃） 嗽 痛 病 车 话 期 种 似 样 死 间 流 病 禽 感 例 畜 疫 苗 注：接触类似病例：指病前 7 日内接触流感样病人；接触病、死禽 :是指病前 7 日内病、 死禽、畜及其分泌、排泄物接触史。 调查员： 调查日期： 年 月 日